Les soins d'urgence de l'IAM au stade préhospitalier doivent viser :
- soulagement adéquat de la douleur ;
- renouvellement de la perméabilité du vaisseau endommagé, prévention de la réocclusion (arrêt répété de la circulation sanguine);
- maintenir la perméabilité des artères coronaires, réduire l'agrégation plaquettaire ;
- limitation de la zone ischémique, prévention ou élimination des complications.
Qu'est-ce que la thrombolyse et comment se déroule-t-elle ?
La thrombolyse (TLT) est le processus de dissolution d'un thrombus sous l'influence d'une enzyme introduite dans la circulation systémique, qui provoque la destruction de la base du thrombus.
Les médicaments pour le TLT (activateurs tissulaires du plasminogène) sont divisés en directs (Streptokinase) et indirects (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
Dans le mécanisme d'action du TAP, on distingue classiquement 3 étapes :
- Liaison de l'enzyme au plasminogène, situé sur la fibrine (formation d'un triple complexe) ;
- TAP favorise la pénétration du plasminogène dans la fibrine, la convertissant en plasmine ;
- La plasmine résultante décompose la fibrine en petits fragments (détruit un caillot sanguin).
Il existe une relation directe entre le moment de l'initiation du TLT et le pronostic pour le patient. Dans les directives de l'Association européenne de cardiologie, il est indiqué que la thrombolyse doit être effectuée jusqu'à 12 heures après le début de la maladie (une nouvelle administration du médicament est inappropriée).
La procédure TLT active les plaquettes, augmente la concentration de petits caillots sanguins libres. Par conséquent, le TLT doit être réalisé en association avec un traitement antiplaquettaire adjuvant.
Tenecteplase est utilisé pour le TLT au stade préhospitalier. Il est administré en bolus intraveineux (jet intraveineux, à l'aide d'une seringue) pendant 10 secondes. Ce TAP de troisième génération, qui présente un profil de sécurité élevé (faible risque de complications hémorragiques et hémodynamiques, réactions allergiques), ne nécessite pas de conditions de stockage particulières et est simple d'utilisation.
Alteplase est administré en milieu hospitalier. Après l'introduction de 5 tis OD d'héparine, 15 mg du médicament sont injectés en bolus. Puis ils passent à l'injection goutte à goutte de 0,75 mg/kg pendant 30 minutes et de 0,5 mg/kg pendant 60 minutes. La dose totale est de 100 mg. Toute la procédure est réalisée avec une perfusion continue d'héparine.
La streptokinase est injectée par voie intraveineuse à une dose de 1,5 million de DO diluée pour 100 ml de solution saline pendant 30 à 60 minutes. Avant d'utiliser le médicament, un bolus de 5 000 OD d'héparine est administré, suivi d'une reprise de la perfusion au plus tôt 4 heures après la fin de l'administration de streptokinase.
Selon l'arrêté du ministère, après TLT, le patient doit être conduit dans un hôpital spécialisé avec possibilité d'angioplastie par ballonnet ou de stenting au plus tard dans les 12 heures.
Indications pour
Les indications de la thrombolyse dans l'infarctus du myocarde sont :
- Crise d'angine de longue durée (plus de 20 minutes) dans les 12 heures suivant son apparition ;
- Élévation du segment ST de 0,1 mV ou plus dans deux dérivations standard adjacentes ou 0,2 mV dans les dérivations ECG péricardiques adjacentes ;
- Blocage complet de la branche gauche du faisceau, apparu pour la première fois en présence de douleur.
Le TLT est indiqué en l'absence de possibilité d'effectuer une PCV dans les 90 à 120 minutes suivant le premier contact avec le patient.
La thrombolyse en cas d'infarctus du myocarde a le droit d'être réalisée par une équipe d'ambulance cardiologique spécialisée équipée de tout le nécessaire pour soulager d'éventuelles complications.
Contre-indications
Contre-indications absolues à la thrombolyse dans l'infarctus du myocarde :
- AVC hémorragique reporté il y a moins de 6 mois ;
- Antécédents de TCC, chirurgie jusqu'à 3 semaines ;
- Saignement gastro-intestinal il y a moins d'un mois ;
- Troubles du système de coagulation sanguine ;
- Anévrisme disséquant aortique ;
- Hypertension artérielle réfractaire (SAT supérieure à 200 mm Hg, DAP supérieure à 110 mm Hg).
Contre-indications relatives :
- AIT il y a moins de 6 mois ;
- Utilisation systématique d'anticoagulants directs ;
- Grossesse, les 28 premiers jours après l'accouchement ;
- Vaisseaux perforés de grand diamètre inaccessibles pour la compression ;
- Réanimation cardio-pulmonaire traumatique au long cours ;
- Thérapie laser récente pour les maladies du fond de la rétine ;
- Insuffisance hépatique;
- Ulcère peptique au stade aigu;
- Endocardite infectieuse ;
- Rétinopathie hémorragique diabétique et autres hémorragies rétiniennes.
Le médecin est tenu d'avertir le patient de toutes les contre-indications et complications possibles de la procédure. Le patient confirme son consentement au TLT par écrit dans le protocole de thrombolyse.
Complications possibles du traitement thrombolytique (survenant dans pas plus de 0,7 % des cas) :
- Hémorragie parenchymateuse, saignement au site d'injection ;
- Troubles aigus du rythme - la fibrillation auriculaire est considérée comme un indicateur de la recanalisation des vaisseaux (restauration de la circulation sanguine);
- Réaction allergique, fièvre.
Critères cliniques de reperfusion réussie (renouvellement de l'apport d'oxygène) du myocarde :
- Régression rapide du syndrome douloureux ;
- Manifestations lors de l'introduction d'un agent thrombolytique des arythmies de reperfusion ;
- Involution des modifications de l'ECG (approche du segment ST à l'isoligne ;
- Diminution du niveau des marqueurs biochimiques cardiospécifiques de la nécrose.
L'heure de la journée affecte également l'efficacité du TLT - la recanalisation est pire le matin. À ce stade, l'activité plaquettaire, les processus de coagulation, la viscosité du sang, le tonus vasomoteur et l'inhibition naturelle de la fibrinolyse ont les indicateurs quotidiens maximaux.
Conclusions
La thérapie thrombolytique est incluse dans la liste des mesures standard dans la prise en charge des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu au stade préhospitalier. L'utilisation du TLT dans les premières heures après l'apparition des symptômes de l'IAM peut sauver les patients atteints d'un myocarde potentiellement nécrotique, améliorer la fonction ventriculaire gauche et réduire le taux de mortalité dû à l'IAM. Le risque de rétrombose (re-blocage) est réduit par l'association d'une thrombolyse avec un traitement à l'héparine et l'utilisation à long terme d'aspirine.
