Signes, traitement et classification de la myocardite aiguë

Causes d'occurrence

Selon la classification proposée par le groupe de travail sur la myocardite et la péricardite de la Société européenne de cardiologie en 2013, il existe trois mécanismes pour le développement du processus inflammatoire des tissus myocardiques - infectieux, à médiation immunitaire, toxique. Dans la plupart des cas, un effet à médiation auto-immune sur les cellules cardiaques se produit, bien que les effets cytotoxiques directs du facteur étiologique jouent également un rôle dans le développement de la maladie. Les mécanismes de dommages suivants sont distingués:

• Effet toxique direct de l'agent étiologique sur le tissu cardiaque.
• Dommages secondaires aux cellules du myocarde causés par la réponse immunitaire du corps à l'introduction de l'agent pathogène.
• Expression de cytokines - activation de systèmes enzymatiques et libération de substances biologiques actives dans le myocarde.
• Induction aberrante de l'apoptose - des processus anormaux de destruction de cardiomyocytes sains sont déclenchés.

L'étiologie de la myocardite est présentée dans le tableau 1 :

Languette. un

Classification de la myocardite

Dans la moitié des cas, il n'est pas possible d'établir l'étiologie exacte. Les cardiologues appellent une telle myocardite idiopathique. Les scientifiques ont également découvert un phénomène "géographique" intéressant - sur le continent européen, le parvovirus B19 et le virus de l'herpès humain de type 6 sont plus souvent détectés en cardiobiopsie, au Japon - le virus de l'hépatite C, en Amérique du Nord - l'adénovirus. De plus, une modification du principal agent étiologique a été observée au fil du temps - jusqu'aux années 1990, la myocardite était causée dans la plupart des cas par le virus Coxsackie de type B, de 1995 à 2000. - les adénovirus, et depuis 2001 - le parvovirus B19.

Symptômes et signes

Le tableau clinique survient généralement plusieurs semaines après l'infection. Il est important d'exclure d'autres maladies cardiaques et pathologies non cardiologiques survenant dans le contexte de l'angine de poitrine, de l'hypertension. Le patient peut se plaindre de :

• hyperthermie - une forte augmentation de la température;
• douleurs musculaires dues à une inflammation concomitante des muscles squelettiques.
• interruptions dans le travail du cœur;
• essoufflement, qui "attend" une personne au repos ou avec une activité physique minimale;
• douleur thoracique dans laquelle la prise de nitroglycérine n'apporte pas de soulagement ;
• faiblesse générale et transpiration;
• toux, parfois avec hémoptysie - cela indique une complication de myocardite, d'embolie pulmonaire, d'infarctus pulmonaire et de pneumonie péri-infarctus.

La myocardite peut provoquer une insuffisance circulatoire - aiguë (se développe dans les deux semaines) ou chronique (le phénomène augmente progressivement, plus de 3 mois). En cas de lésion du myocarde du ventricule gauche (insuffisance ventriculaire gauche), le patient présente des signes de stagnation de la circulation pulmonaire:

• respiration sifflante humide dans les poumons à l'auscultation;
• essoufflement au repos;
• attaques d'étouffement.

Avec une détérioration de la fonction du ventricule droit (insuffisance ventriculaire droite), un gonflement des veines cervicales, un œdème des extrémités et une hypertrophie du foie apparaissent. Le tableau clinique dépend du degré d'endommagement, de l'activité du processus inflammatoire, du symptôme principal.

Parfois, la mort subite due à une fibrillation ventriculaire peut être la première et unique manifestation.

Caractéristiques chez les enfants

Les pédiatres distinguent les myocardites congénitales et acquises. Les manifestations cliniques chez l'enfant dépendent de l'âge. Ils sont souvent interprétés à tort comme des symptômes d'autres maladies - pneumonie, bronchite obstructive, gastro-entérocolite.

Au cours de la période néonatale, la myocardite se caractérise par une évolution sévère. Peut être observé:

• rejet du sein;
• essoufflement lors de la succion;
• syndrome de vomissement et de régurgitation;
• pâleur;
• gonflement des paupières;
• crises d'apnée;
• tachycardie;
• toux;
• expiration bruyante;
• rétraction des espaces intercostaux à l'inspiration ;
• respiration sifflante dans les poumons à l'auscultation.

Chez les enfants d'âge préscolaire et primaire, la myocardite peut se manifester par des vomissements, des douleurs abdominales, une hépatomégalie. Chez les élèves du secondaire - faiblesse excessive, respiration rapide, évanouissement.

Modifications de la structure musculaire du cœur avec myocardite

Classification et types particuliers de maladies

Plusieurs variantes de la classification de cette maladie ont été proposées. La plupart d'entre eux prennent en compte l'étiologie, la pathogenèse, la morphologie, l'évolution, la clinique, le stade de la maladie. L'un des symptômes reflétant le mieux la myocardite chez l'adulte est présenté dans le tableau. 2.

Languette. 2 Classification clinique et morphologique de la myocardite E.B. Lieberman et al. (1991)

Il existe également les critères de Dallas qui divisent la myocardite en :

• actif, survenant dans le contexte d'une infiltration inflammatoire (nécrose, modifications dégénératives);
• borderline - une petite quantité d'infiltrats ou aucun signe de destruction cellulaire.

Parlons plus en détail des formes individuelles de myocardite.

Myocardite auto-immune

La cause du développement est la réaction de la production d'anticorps aux allergènes externes (médicaments, toxines).Ils apparaissent également dans les maladies systémiques, lorsque le corps commence à synthétiser des antigènes (lupus érythémateux disséminé, maladie cœliaque).

L'une des variantes de la myocardite auto-immune est le rejet du cœur greffé en raison de la production d'allogènes.

Myocardite toxique

Lors de l'examen d'un tel cœur au microscope, il n'y a pratiquement pas d'éosinophiles (leucocytes caractéristiques des allergies), des foyers de nécrose sont révélés avec un compactage ultérieur. L'intoxication à la cocaïne provoque une myocardite aiguë, qui s'accompagne d'un œdème pulmonaire.

En cas de prise d'antibiotiques anthracyclines, une dystrophie se développe, suivie d'une cardiosclérose, souvent accompagnée d'une péricardite. En cas d'intoxication par certains composés, les manifestations ne peuvent être exprimées que par des modifications de l'électrocardiogramme.

Myocardite diphtérique

La diphtérie dans ¼ cas s'accompagne d'une dystrophie myocardique. Dans ce cas, les voies responsables du transport du signal électrique sont souvent affectées. Les complications surviennent généralement au cours de la deuxième semaine de la maladie. L'hypertrophie cardiaque et l'insuffisance cardiaque sont caractéristiques.

Myocardite à éosinophiles

Elle survient plus souvent chez les personnes qui consomment des drogues ou des substances toxiques, souvent accompagnées d'éruptions cutanées avec démangeaisons. Au microscope - foyers de nécrose et d'infiltration éosinophile.

Cellule géante

Diffère dans la tachycardie ventriculaire persistante et l'insuffisance cardiaque progressive. Les troubles de conduction sont moins fréquents.

Myocardite idiopathique d'Abramov-Fiedler

Une maladie rare caractérisée par une progression maligne et le développement d'une insuffisance ventriculaire droite. Des troubles du rythme et des événements thromboemboliques apparaissent. Dans un cours chronique, il peut se dérouler de manière latente, se terminant par une mort subite.

Myocardite idiopathique d'Abramov-Fiedler au microscope (source : beregi-serdce.com)

Myocardite diffuse

Elle se manifeste par des dommages importants à la couche musculaire. Comme les enfants et les jeunes souffrent plus souvent, certains auteurs l'appellent une maladie "jeune". Il s'agit souvent d'une myocardite infectieuse, accompagnée de fièvre, de troubles du rythme cardiaque, de distension du cœur.

Myocardite rhumatismale

Dans le rhumatisme articulaire aigu, 50 à 90 % du cœur souffre, ce qui se manifeste par une endomyocardite. Les symptômes comprennent des douleurs articulaires, des nodules granulomateux sous-cutanés et des convulsions.

La myocardite focale affecte souvent la paroi postérieure de l'oreillette gauche et affecte le muscle papillaire postérieur gauche.

L'une des formes de myocardite, les scientifiques considèrent la cardiomyopathie péripartum - une pathologie qui survient en fin de grossesse ou après l'accouchement, caractérisée par une insuffisance ventriculaire gauche.

Critères diagnostiques

La plupart des cas de myocardite ne sont pas cliniquement apparents. La biopsie endomyocardique est considérée comme la base du diagnostic. Mais compte tenu du caractère invasif de la technique, en 2013 des critères européens ont été proposés, selon lesquels un médecin peut suspecter la pathologie en question et déterminer la nécessité d'une mini-chirurgie. Ceux-ci inclus:

• symptomatique : syndrome douloureux, troubles respiratoires, perte de connaissance, troubles du rythme, choc cardiogénique (forte chute de pression) d'origine inconnue ;
• données d'examens de laboratoire et instrumentaux.

Analyses

Le diagnostic de laboratoire de la myocardite comprend: des tests sanguins généraux et biochimiques, un dépistage rhumatologique, des méthodes immunologiques. Portez une attention particulière à :

• marqueurs de l'inflammation (augmentation de la VS, protéine C-réactive, augmentation du nombre d'éosinophiles);
• augmentation des niveaux de troponines cardiaques, de créatine kinase ;
• une augmentation des titres d'anticorps viraux et la détermination de ceux aux cellules du cœur.

Les changements ci-dessus ne peuvent pas confirmer ou infirmer avec précision la myocardite chez le patient, car beaucoup d'entre eux (ESR, protéine C réactive) ne sont pas spécifiques et la détection d'anticorps dirigés contre un certain type de virus n'indique pas la présence d'une myocardite.

Signes échocardiographiques

L'échocardiographie vous permet d'évaluer la taille des chambres, l'épaisseur des parois des ventricules et des indicateurs reflétant la fonction du myocarde. Grâce à cela, d'autres causes d'insuffisance cardiaque peuvent être exclues. Un examen est prescrit pour évaluer l'efficacité du traitement et avant la biopsie endomyocardique.

ECG

Le résultat du décodage de l'électrocardiogramme n'est pas une conclusion fiable. Les anomalies de l'ECG indiquent l'implication du myocarde dans le processus pathologique. Certains changements peuvent servir de marqueur d'un mauvais pronostic de la maladie.

Scintigraphie, tomographie et autres méthodes

Compte tenu de la forte toxicité pour l'organisme des méthodes radionucléides, la scintigraphie n'est réalisée que dans le but de diagnostiquer la sarcoïdose.

La méthode d'examen non invasive la plus optimale est l'imagerie par résonance magnétique. Cela donne au médecin une idée des processus pathologiques existants dans le myocarde. Mais le contenu informationnel diminue avec une longue évolution chronique de la maladie. De plus, l'IRM ne peut pas être réalisée chez les patients présentant des affections potentiellement mortelles.

La coronarographie exclura l'ischémie comme cause d'insuffisance circulatoire. Les radiographies pulmonaires révéleront une hypertrophie cardiaque, des signes d'hypertension pulmonaire et un épanchement pleural.

Traitement

Le traitement de la myocardite vise à éliminer la cause, la congestion et à améliorer la circulation sanguine dans le corps. Il existe deux types de thérapie :

1. Étiologique - la nomination d'antibiotiques et d'agents antiviraux pour la myocardite infectieuse, les immunosuppresseurs - en cas de maladies systémiques, de sarcoïdose, de glucocorticoïdes (Prednisolone) - en cas de troubles allergiques, de sevrage du médicament - si des lésions myocardiques sont associées aux effets toxiques du médicament.
2. Symptomatique - il est recommandé de limiter l'activité physique, l'utilisation de sel, l'exclusion des boissons alcoolisées, la lutte contre les troubles du rythme et de la conduction, l'insuffisance circulatoire, la prévention des affections potentiellement mortelles.

À partir des médicaments, des vasodilatateurs sont prescrits (dilatation des vaisseaux sanguins), des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, des bêta-bloquants, des diurétiques. Les anticoagulants peuvent être recommandés pour la prévention des événements thromboemboliques, bien qu'il n'y ait aucune preuve fiable sur la pertinence de leur utilisation. La précaution nécessite la nomination de médicaments antiarythmiques, car dans certains cas, ils peuvent aggraver l'évolution de l'insuffisance cardiaque.

La digoxine est contre-indiquée dans les troubles circulatoires aigus chez les patients atteints de myocardite virale.

Dans certains cas, la myocardite nécessite une intervention chirurgicale :

• stimulation cardiaque transveineuse urgente (temporaire) - comme traitement d'urgence pour un bloc auriculo-ventriculaire complet ;
• l'utilisation d'un cœur-poumon artificiel ou d'une oxygénation extracorporelle par membrane.

Indications d'hospitalisation

Les patients présentant des symptômes de myocardite aiguë doivent être hospitalisés. Dans l'évolution chronique de la maladie, une hospitalisation est nécessaire en cas d'aggravation de l'état et en cas de troubles hémodynamiques. Dans un établissement médical, vous pouvez fournir :

• surveillance hémodynamique et cardiologique;
• Oxygénothérapie;
• fluidothérapie adéquate.

Les personnes atteintes de maladies potentiellement mortelles nécessitent un traitement et des soins dans des unités de soins intensifs.

Thérapie par l'exercice et rééducation après une myocardite

Après avoir souffert d'une myocardite, les patients ont besoin de mesures de rééducation. Une thérapie de soutien à domicile et dans un sanatorium est recommandée, ainsi qu'une surveillance régulière par un cardiologue, dont la durée dépend de l'évolution de la maladie, en moyenne - au moins un an.Les sports sont possibles au plus tôt 6 mois après la normalisation de la fonction myocardique.

Les conséquences de la myocardite

Les résultats de la myocardite peuvent être une récupération et une restauration complète des fonctions du muscle cardiaque, le développement d'une insuffisance circulatoire, ainsi que des effets résiduels sous forme d'arythmies. Les patients ont besoin de prévention sous la forme de :

• assainissement des foyers d'infections;
• prévention des complications purulentes avec coupures;
• vaccinations préventives;
• respect des règles élémentaires d'hygiène.

Les patients doivent être informés des mécanismes de développement, de l'importance des procédures de diagnostic, de l'adhésion au traitement, des conséquences de la myocardite.

Prévoir

Dans les formes aiguës et fulminantes de myocardite, dans la plupart des cas, une récupération complète se produit. Les évolutions subaiguës et chroniques aggravent considérablement le pronostic. Le développement d'une insuffisance cardiaque de grade NYHA III et IV, ainsi que des foyers de rehaussement tardif à l'IRM, ont des conséquences néfastes.