Angine de poitrine d'effort et ses classes fonctionnelles : description et principes de traitement

Description de la maladie

Pour l'angine de poitrine, ou angine de poitrine, une maladie chronique du système cardiovasculaire, les douleurs thoraciques sont caractéristiques lors d'un effort physique ou gastronomique, dans des conditions de stress et d'hypothermie sévère. C'est en quoi il diffère d'une autre forme - l'angine de poitrine. Des douleurs de pression, de compression ou de brûlure apparaissent en raison du fait que les cellules du muscle cardiaque sont dans un état de manque aigu d'oxygène (ischémie).

La douleur associée à l'angine de poitrine diminue rapidement et disparaît presque immédiatement après qu'une personne a mis un comprimé de nitroglycérine sous la langue ou a cessé de faire un travail physique. C'est la principale différence entre la douleur "angine" des autres.

L'angine de poitrine est considérée comme le type de maladie coronarienne le plus courant et relève du code ICD I20.8.

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 300 millions de personnes dans le monde souffrent d'angine de poitrine. L'âge moyen d'apparition de la maladie est de 45 à 50 ans. Le ratio homme/femme est de 2,5:1. Cependant, cela ne s'applique qu'aux femmes en période de préménopause. Après le début de la ménopause, cet indicateur est comparé aux hommes. Il y a une explication très précise à ce fait.

La principale cause de l'angine d'effort est une détérioration du passage du sang dans les vaisseaux alimentant le muscle cardiaque (artères coronaires) due à l'athérosclérose. Elle est due au fait que le cholestérol se dépose dans les parois des vaisseaux sanguins, à savoir sa variété dite "mauvaise" (lipoprotéines de basse et très basse densité). Les hormones sexuelles féminines (œstrogènes) ont la capacité de réduire le niveau de cette fraction, ce qui réduit le degré de formation de plaque athéroscléreuse. Et avec le début de la ménopause, la teneur en hormones protectrices dans le sang d'une femme diminue fortement, ce qui augmente la concentration de «mauvais» cholestérol et, par conséquent, le taux de développement de la pathologie.

Si vous ne reconnaissez pas et ne commencez pas à traiter l'angine de poitrine à temps, cela peut entraîner un infarctus du myocarde - le "tueur numéro un" parmi toutes les maladies.

Symptômes et signes

Les principaux symptômes par lesquels l'angine de poitrine est déterminée sont des attaques de lourdeur derrière le sternum, ainsi que des douleurs de brûlure ou de compression. Ces sensations peuvent survenir lorsqu'une personne court, fait de l'exercice dans un gymnase ou même monte simplement les escaliers.

La douleur disparaît si la charge s'arrête ou si la personne prend de la nitroglycérine sous forme de comprimé/spray. Ce moment est très important, il distingue des conditions plus dangereuses - une crise cardiaque et une forme instable d'angine de poitrine de cette maladie, car avec eux la douleur n'est pas soulagée par la nitroglycérine.

Pour l'angine de poitrine, une irradiation spécifique est caractéristique - recul vers d'autres parties du corps. Ce sont principalement la mâchoire inférieure, le cou, le bras gauche et l'omoplate, le haut de l'abdomen. De plus, l'endroit où la douleur est portée est souvent ressentie beaucoup plus fort, et l'inconfort au cœur peut passer inaperçu. J'ai souvent rencontré des patients qui ont longtemps fait des crises d'angine de poitrine pour des maux de dents et qui ont été traités sans succès par une "pulpite" ou une "parodontite" chez le dentiste.

En plus du travail physique, la douleur peut "rattraper" une personne dans d'autres circonstances. En fonction du facteur provoquant une crise douloureuse, on distingue les formes cliniques d'angor d'effort suivantes :

• Tôt le matin - l'exacerbation apparaît vers 5 à 6 heures du matin. Elle est associée à une augmentation de la viscosité du sang et à une augmentation de la quantité de cortisol et d'adrénaline. Ils provoquent une augmentation du rythme cardiaque et de l'hypertension.
• Angine après avoir mangé - une alimentation abondante redistribue le flux sanguin en faveur du système digestif. En conséquence, l'apport d'oxygène au cœur est altéré.

• Angine de position couchée - lorsqu'une personne ment, la charge volumique de son cœur augmente, ce qui provoque une augmentation du travail de l'organe et, par conséquent, une augmentation de son besoin d'oxygénation.
• Du froid - à basse température ambiante, les vaisseaux superficiels de la peau sont rétrécis, ce qui fait fonctionner le cœur de manière renforcée.
• le tabac - les composants de la fumée de cigarette, dont la nicotine, augmentent la fréquence cardiaque, contractent les vaisseaux sanguins et épaississent le sang.
• Angine après le stress - le stress stimule la libération d'adrénaline et de cortisol dans le sang.
• Statique - Lorsqu'une personne se penche pour, par exemple, mettre des chaussures, la pression s'accumule à l'intérieur de la poitrine. Ceci, à son tour, augmente la charge volumétrique sur le cœur de la même manière que l'angine de poitrine se produit en position couchée.

Dans certains groupes de patients, l'évolution clinique de l'angine de poitrine a ses propres caractéristiques. Ceux-ci inclus:

• personnes âgées - environ 50% des personnes de plus de 65 ans ne ressentent pas de douleur, mais des difficultés respiratoires soudaines (essoufflement);
• femmes - chez les femmes, en raison de la prédominance de la composante émotionnelle lors d'une attaque, en plus de la douleur associée à l'angine de poitrine, des douleurs névrotiques se développent à la suite d'un vasospasme. Je dois souvent admettre des patientes chez qui il est difficile de déterminer la gravité de l'angine de poitrine uniquement par la symptomatologie, pour la distinguer des autres formes d'ischémie ;
• diabétiques - en raison de la longue évolution du diabète sucré, les terminaisons nerveuses sont endommagées, y compris celles qui conduisent les impulsions douloureuses. Par conséquent, je rencontre souvent de tels patients avec une angine de poitrine latente ou asymptomatique.

Diagnostique

Afin de faire un diagnostic différentiel, c'est-à-dire pour distinguer la douleur ischémique de la douleur non ischémique sur la base des symptômes, j'utilise des critères spécialement développés, qui incluent 3 signes principaux :

• crises classiques d'angine de poitrine,
• leur apparition lors du travail physique,
• affaiblissement et disparition après la prise de la pilule/spray de nitroglycérine ou l'arrêt de la charge.

La présence des trois critères est caractéristique de l'angine de poitrine typique, deux - pour l'angine de poitrine atypique. Si le patient n'a qu'un seul critère, alors le diagnostic est douteux.

Je procède également à un examen général du patient, au cours duquel vous pouvez identifier les symptômes de l'insuffisance cardiaque:

• gonflement des jambes
• épaississement du bout des doigts,
• rouge à lèvres bleuté
• veines enflées dans le cou
• un foie hypertrophié et douloureux.

J'arrive particulièrement souvent à remarquer de tels signes chez les personnes âgées. Chez les patients présentant des malformations cardiaques, divers souffles peuvent être entendus à l'auscultation. La mesure de la pression artérielle est obligatoire, car la grande majorité des personnes souffrant d'angine de poitrine souffrent d'hypertension.

Pour confirmer ou infirmer le diagnostic, je prescris un examen complémentaire, qui comprend :

1. Test sanguin. Presque toutes les personnes atteintes de maladie coronarienne ont un taux de cholestérol élevé. Par conséquent, je prescris toujours la détermination du profil lipidique (fraction cholestérol). De plus, en suivant le protocole, vous devez vérifier la concentration de glucose et faire un test sanguin et urinaire complet.
2. Électrocardiographie (ECG) - C'est la principale méthode de diagnostic en cas de suspicion d'angine de poitrine. Le principal symptôme de la maladie est une diminution (dépression) du segment ST. Parfois, une onde T négative est enregistrée. Cependant, souvent ces changements ne peuvent pas être détectés au repos, c'est-à-dire quand il n'y a pas de douleur. Par conséquent, je prescris des études ECG supplémentaires à mes patients.
3. L'électrocardiographie à l'effort. De tous ces tests, je préfère l'ergométrie à vélo (faire du vélo stationnaire) et le test sur tapis roulant (marche ou course sur tapis roulant).Si après un certain temps des symptômes d'angine de poitrine apparaissent et des signes typiques sont notés sur l'ECG (dépression du segment ST de plus de 1 mm et onde T négative), le test est considéré comme positif. Il convient de noter que de telles études ne conviennent pas à tout le monde. Par exemple, je ne les donne pas aux patients de plus de 85 ans et aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque sévère (classe fonctionnelle III-IV).
4. Surveillance ECG 24h/24. Dans les cas où il n'est pas possible d'effectuer des tests physiques ou les résultats obtenus sont discutables, il est conseillé de mener une étude Holter. C'est aussi un très bon moyen de détecter une ischémie myocardique indolore. Le plus souvent, je prescris Holter-ECG aux patients atteints de diabète sucré.
5. Echocardiographie (Echo-KG, échographie du cœur). La méthode vous permet de vérifier la capacité d'un organe à pomper le sang, d'évaluer l'état des valves, le degré d'épaississement de la paroi, la présence de caillots sanguins intracardiaques.
6. Stimulation cardiaque électrique transœsophagienne (TEEP) - la procédure est la suivante. Une sonde flexible avec une électrode est insérée par le nez du patient et installée dans l'œsophage dans la projection la plus proche du cœur. Puis des signaux faibles sont donnés, provoquant une crise d'angine de poitrine. Parallèlement à cela, le film ECG est retiré pour enregistrer des changements spécifiques. J'applique également cette méthode aux patients contre-indiqués dans les tests physiques.
7. Scintigraphie myocardique - par cette méthode j'étudie l'intensité de la vascularisation myocardique. Pour cela, un médicament radioactif est utilisé (j'utilise principalement du thallium-201 et du technétium-99-m), qui est administré au patient par voie intraveineuse. Ensuite, il procède à une activité physique modérée, après quoi une image est affichée sur un appareil spécial. Par le degré d'intensité de la lueur, la circulation sanguine de diverses parties du cœur est jugée. J'ai recours à la scintigraphie myocardique si le patient présente des arythmies graves (bloc de branche, extrasystoles ventriculaires répétitives), dans lesquelles il est impossible de voir des changements spécifiques sur le cardiogramme. Cette méthode n'est pas très informative chez la femme, car le tissu mammaire accumule une partie importante du produit pharmaceutique.
8. angiographie coronaire Est l'étalon-or pour le diagnostic des maladies coronariennes, permettant un diagnostic fiable. Avec son aide, vous pouvez également savoir s'il est nécessaire d'effectuer une opération.

Classement canadien

Pour déterminer la gravité des symptômes de l'angine de poitrine, la Société canadienne de cardiologie a élaboré une classification spéciale sous forme de tableau, qui comprend les classes fonctionnelles suivantes d'angine d'effort :

Classe fonctionnelle 1

Lorsqu'il effectue une activité physique normale pour une personne, il se sent bien. La douleur n'apparaît qu'avec un travail intense et prolongé, comme l'haltérophilie ou la course de fond.

Classe fonctionnelle 2

La douleur survient déjà pendant la marche normale, lorsqu'une personne marche plus de 200 mètres. L'angine de poitrine se développe également si le patient monte les escaliers au-dessus du 2ème étage, sort dehors par temps très froid, mange trop.

Classe fonctionnelle 3

L'attaque commence lors du passage de 100 à 200 mètres, ou lors de la montée au 2e étage.

Classe fonctionnelle 4

Faire n'importe quel travail physique est douloureux. Une attaque peut se développer même dans un état complètement calme.

Traitement

Avant de commencer le traitement, je dois évaluer le risque, c'est-à-dire la probabilité que le patient développe d'autres complications (infarctus du myocarde et décès). Ceci est nécessaire pour le choix des tactiques thérapeutiques.

Pour ce faire, je fais attention aux paramètres suivants :

• Résultats des tests avec effort physique (le temps d'effectuer la charge, après quoi le patient développe une attaque);
• indicateurs d'échocardiographie, à savoir l'adéquation de la fonction de pompage du cœur;
• intensité de luminescence sur scintigraphie myocardique ;
• la prévalence de l'athérosclérose des artères coronaires et le degré de rétrécissement de leur lumière.

Si le patient présente un risque faible à modéré, je me limiterai alors à un traitement médicamenteux. Et s'il présente un risque élevé, il a besoin d'un traitement plus agressif de l'angine de poitrine sous forme de chirurgie.

Les directives de Braunwald pour le traitement des maladies cardiaques, la publication la plus autorisée, pour l'angine de poitrine d'effort recommandent l'utilisation des médicaments suivants :

1. Bêta-bloquants (bisoprolol, métoprolol) - réduisent la fréquence du pouls et ralentissent la conduction de l'influx nerveux, réduisant ainsi la demande en oxygène du myocarde. De plus, en raison d'une augmentation de la période de relaxation (diastole) du muscle cardiaque, sa circulation sanguine s'améliore.
2. Les antagonistes lents des canaux calciques (Diltiazem, Verapamil) - ont un mécanisme d'action similaire. Je les utilise en cas d'intolérance aux bêta-bloquants ou avec des contre-indications à ceux-ci.
3. Les agents antiplaquettaires sont nécessaires pour empêcher la formation de caillots sanguins dans les artères qui conduisent à des crises cardiaques. Tout d'abord, je prescris de l'acide acétylsalicylique, et si le patient a un ulcère de l'estomac ou du duodénum, ​​alors du clopidogrel.
4. Statines (Atorvastatine, Rosuvastatine) - réduisent la concentration de cholestérol dans le sang, ralentissant ainsi la formation de plaques d'athérosclérose.
5. Inhibiteurs de l'ECA (périndopril, lisinopril) - ces médicaments sont nécessaires aux patients qui, en plus de l'angine de poitrine, souffrent d'insuffisance cardiaque chronique ou de diabète sucré.
6. Les bloqueurs du canal If des cellules du nœud sinusal (Ivabradin) sont les médicaments dits pulsatoires. Je les utilise lorsque le patient a un pouls très rapide (plus de 100).

Ce schéma me permet d'obtenir une amélioration clinique sous forme d'arrêt de la douleur chez certains patients. Si, avec le traitement choisi, les crises persistent, j'ajoute alors des nitrates (nitroglycérine).Ces médicaments détendent les parois musculaires lisses des artères coronaires, ce qui entraîne leur expansion et une augmentation du flux sanguin vers le myocarde.

Cependant, ces médicaments doivent être manipulés avec beaucoup de prudence, car s'ils sont pris dans l'analphabétisme, la tolérance (addiction) se développe rapidement et leur effet thérapeutique diminue plusieurs fois. Par conséquent, je recommande toujours à mes patients de ne prendre des nitrates qu'au début d'une crise, ou pas plus de 2 fois par jour, et de manière à ce que l'intervalle entre les prises soit d'au moins 12 heures.

En cas d'échec du traitement médicamenteux, ou si le patient présente un risque cardiovasculaire élevé, une intervention chirurgicale est réalisée.

Il existe 2 grands types d'opérations :

• Stenting ou intervention coronarienne percutanée (ICP) ;
• pontage aortocoronarien (PAC)

L'essence du PCI est l'introduction d'un stent métallique spécial dans le vaisseau, ce qui améliore sa perméabilité. L'opération est réalisée sous anesthésie locale. L'accès se fait par l'artère fémorale. L'ICP est réalisée lorsque la sténose d'un vaisseau est plus de 50 % plus prononcée.

Pendant le pontage coronarien, une communication est créée entre l'aorte et l'artère coronaire pour faire passer le sang en contournant les vaisseaux rétrécis. Le PAC est une chirurgie à cavité ouverte avec anesthésie générale (anesthésie) et ouverture du thorax. Cette méthode est justifiée si plusieurs artères sont atteintes ou si la pose d'un stent n'est pas possible.

Exigences de style de vie

Pour maximiser les traitements médicamenteux et chirurgicaux, je recommande à mes patients d'adhérer à un mode de vie qui comprend plusieurs aspects :

• mauvaises habitudes - il est conseillé de limiter les boissons alcoolisées (jusqu'à environ 300 ml de vin par semaine). Il est strictement interdit de fumer ;
• régime alimentaire - une diminution de la consommation d'aliments riches en graisses saturées (viande, lait, beurre) et une augmentation des aliments à teneur prédominante en acides gras oméga-3,6 (légumes, poisson, huile végétale).Le régime doit nécessairement contenir des fruits, des noix, des céréales;
• activité physique modérée régulière ou thérapie par l'exercice - l'exercice aérobie est préféré, comme la natation, la course, le cyclisme ;
• le contrôle du poids corporel est obtenu par le strict respect des 2 points précédents.

En conclusion, je voudrais souligner que l'angine d'effort est une maladie grave qui nécessite une attention particulière de la part du médecin et du patient. Ignorer les accès de douleur peut conduire à un mauvais pronostic sous forme d'infarctus du myocarde, d'invalidité et de décès. Cependant, un diagnostic opportun et un traitement compétent peuvent améliorer la qualité et augmenter l'espérance de vie d'une personne.