Description, signes, classification et traitement de l'angor instable

Description de la maladie

Mes patients lors de la première visite posent souvent la question : « Qu'est-ce que l'angine de poitrine instable : un syndrome, une maladie distincte ou un stade d'exacerbation d'une maladie coronarienne chronique ? La définition la plus précise sera la suivante : il s'agit d'une ischémie myocardique aiguë, qui n'entraîne pas de nécrose, c'est-à-dire la mort, des cellules cardiaques.

Le développement soudain des symptômes est similaire à la clinique d'une crise cardiaque. Par conséquent, en cardiologie moderne, l'angine de poitrine instable est incluse dans le concept de syndrome coronarien aigu (code CIM-10 - I20.0). Ce diagnostic est « fonctionnel », urgent et devrait être clarifié dans les prochaines heures après l'admission du patient à l'hôpital. Le dernier mot appartient ici aux tests de laboratoire : si les marqueurs de nécrose myocardique sont élevés, il s'agit d'une crise cardiaque, sinon d'une angine de poitrine instable.

Étiologie

Au cœur de l'angine instable, cependant, comme toute autre forme de maladie cardiaque ischémique, se trouve l'athérosclérose - le dépôt de cholestérol dans la paroi des vaisseaux, entraînant la formation de plaques. Ils peuvent se développer et pénétrer à l'intérieur, ce qui conduit finalement à un rétrécissement des artères et, par conséquent, à une hypoxie (manque d'oxygène des cellules). La clinique est particulièrement prononcée avec une augmentation de la fréquence cardiaque, par exemple lors de la marche rapide, de la montée des escaliers.

Une plaque d'athérosclérose vulnérable entraîne une angine de poitrine instable : la membrane recouvrant son noyau lipidique s'amincit sous l'influence de divers facteurs. Cela déclenche une chaîne de réactions - inflammation, formation de thrombus. Un symptôme clinique caractéristique est la douleur, qui s'accompagne d'une faible tolérance à l'exercice, d'un essoufflement.

Symptômes de l'angine instable

La plupart des patients viennent me voir avec un ensemble typique de plaintes et de symptômes.

Ceux-ci inclus:

• douleur derrière le sternum ou dans la région du cœur (parfois dans l'épigastre, le dos, le cou);
• l'inconfort survient avec une activité physique minimale et même au repos;
• La "nitroglycérine" (symptomatique) n'aide pas.

Un exemple frappant de la pratique: si auparavant le patient avait des douleurs en montant quatre étages et a été enlevé avec des nitrates (un signe d'angine de poitrine), avec une forme instable, le symptôme apparaît après une volée d'escalier, nécessite deux ou trois doses de " Nitroglycérine" et ne disparaît pas toujours complètement.

A titre d'examen, je conseille à mes patients de réaliser un électrocardiogramme, une échographie du cœur, une prise de sang pour des marqueurs de nécrose myocardique.

Sur l'ECG, des modifications seront visibles lors d'une crise : dépression du segment ST, onde T négative, arythmie est également possible. Dans la période intercritique, le film peut être normal.

A l'échographie, nous recherchons des zones de contractilité myocardique altérée, qui indiquent une ischémie.

Classification

En pratique clinique, j'utilise (comme la plupart des cardiologues) la classification de Braunwald de l'angor instable (C. Hamm, E. Braunwald).

Ça aide:

• évaluer la gravité de l'état du patient;
• identifier le risque de développer un infarctus du myocarde et une mort subite;
  • déterminer dans quel service (réanimation, cardiologie) hospitaliser le patient et comment réaliser son traitement.

La classification utilise 2 paramètres : le moment de l'apparition de la douleur et l'état.

Par date :

• Classe I - comprend l'angine de poitrine d'apparition récente et progressive. Le syndrome douloureux chez un tel patient s'est développé pour la première fois de sa vie, ou les caractéristiques d'attaques existantes ont changé. Les symptômes sont apparus 1 à 2 mois avant le début du traitement.
• Classe II - les crises d'angine sont survenues il y a 4 semaines, mais depuis 2 jours, l'état de santé ne s'est pas dégradé.
• classe III - Il s'agit d'une douleur thoracique aiguë que le patient note au cours des 1-2 derniers jours, mais pas avant.

Selon les conditions, on distingue également 3 classes :

• UNE - angine de poitrine instable secondaire. Cette forme survient sous l'influence de facteurs externes qui ne sont pas directement liés au cœur : anémie, thyréotoxicose, fièvre, hypertension, infections, etc. Par exemple, il y a une semaine un de mes patients a développé un syndrome douloureux sans lésion visible des vaisseaux coronaires. , mais en général sur un test sanguin, j'ai déterminé qu'il avait une diminution du nombre d'érythrocytes et des taux d'hémoglobine. Il y a eu un épisode d'hémorragie gastro-intestinale une semaine avant la détection d'un angor instable.
• V - angine de poitrine primaire instable. La raison de cette forme est l'amincissement de la muqueuse de la plaque athéroscléreuse, sa vulnérabilité; les médecins appellent cette option "vraie angine de poitrine" (il n'y a pas d'action de facteurs externes (non cardiaques)).
• AVEC - angine de poitrine post-infarctus. La variante la plus défavorable de la maladie se développe dans les 2 premières semaines après une crise cardiaque. Ces patients présentent un risque très élevé de mort subite.

Le risque de mort subite et d'autres complications fatales avec la classe des angines de poitrine augmente : de minime avec IA (une option de traitement ambulatoire est possible) à maximum avec IIIC (unité de soins intensifs).

Étant donné que l'angor instable est considéré comme l'une des variantes du syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, je recommande d'utiliser l'échelle GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) pour évaluer le pronostic et le risque de décès cardiovasculaire. C'est la gradation de la gravité de l'affection en points qui doit jouer un rôle déterminant dans le choix de la tactique thérapeutique (intervention interventionnelle ou option médicamenteuse), et non le tableau clinique de la maladie : un score élevé est la justification d'une urgence coronarienne. angiographie.

Première forme émergente

Parmi les classes d'angine de poitrine instable, je considère qu'il est important de distinguer la première qui est apparue. Déjà à partir du nom, il devient clair qu'il se développe chez une personne qui n'était auparavant pas familière avec ce problème.

Dans ma pratique, il y a eu des cas où des patients considéraient la douleur comme une manifestation de problèmes de colonne vertébrale, étaient traités par un ostéopathe ou attribuaient tout à des brûlures d'estomac. Malheureusement, l'infarctus du myocarde est devenu un résultat fréquent de telles "épreuves". Mais cela aurait pu être évité. Comment?

Quel est l'algorithme d'assistance avant l'arrivée de l'équipe médicale ?

Allonger le patient, assurer le repos, l'accès à l'air, donner un comprimé d'acide acétylsalicylique à croquer, le cas échéant, dissoudre la « nitroglycérine » en le plaçant sous la langue.

Que doit faire l'ambulance à l'arrivée à l'appel (stade préhospitalier) ?

• Anesthésier le patient avec des analgésiques narcotiques.
• Introduire un anticoagulant ("Héparine").
• Administrer une dose de charge du deuxième agent antiplaquettaire ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Commencer la perfusion de « nitroglycérine » en tenant compte du niveau de pression artérielle.
• Donnez des bêta-bloquants par voie intraveineuse.
• Si nécessaire (faible concentration de gaz dans le sang) commencer l'inhalation d'oxygène.

Quelle est la différence entre instable et stable

L'angine de poitrine stable et instable peut alterner chez un même patient. Le diagnostic différentiel (différence) entre eux réside dans la nature et la durée de la douleur, le facteur provoquant et la réaction à la "nitroglycérine".

Chez les patients atteints d'angine de poitrine stable ("angine" est le nom latin de la maladie), les crises surviennent lors de l'exécution du même travail physique et s'arrêtent après la prise de "nitroglycérine" ou l'arrêt de la charge. Les patients s'y habituent : ils savent quelles actions peuvent déclencher une attaque, et ils prennent le médicament au préalable.

Avec angor instable, épisodes douloureux :

• surviennent plus souvent ;
• dure plus longtemps;
• provoqué par un effort minimal ou développé pendant le repos;
• n'arrêtez pas toujours après avoir pris de la nitroglycérine.

Ces symptômes doivent provoquer de l'anxiété chez le patient, car ils indiquent l'instabilité de la plaque et la menace d'une crise cardiaque.

Traitement

Le traitement de l'angine de poitrine instable comporte 2 tâches :

• améliorer le pronostic du patient et réduire le risque de complications cardiovasculaires ;
• supprimer les symptômes de la maladie.

Je lutte activement contre le « renouvellement » des médicaments, c'est pourquoi dans ma pratique je n'utilise que ceux qui prolongent la vie du patient et améliorent sa qualité.

Pour améliorer le pronostic, on utilise des médicaments dont l'efficacité et l'innocuité ont été prouvées dans de grands essais cliniques.

Ceux-ci inclus:

• agents antiplaquettaires;
• statines;
• bêta-bloquants;
• Inhibiteurs de l'ECA.

Les agents antiplaquettaires sont un groupe obligatoire de médicaments et sont utilisés pour prévenir le blocage des vaisseaux sanguins. La norme de soins pour l'angor instable est la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) jusqu'à 12 mois après le début de la maladie. La durée d'admission dépend de l'existence ou non d'une intervention sur les artères coronaires. Les médicaments suivants pour le DATT sont disponibles sur le marché pharmaceutique russe : acide acétylsalicylique, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Lors de la prescription d'une association, l'un des composants sera nécessairement « Aspirine », et le choix du second dépend de la situation clinique.

L'administration prophylactique d'inhibiteurs de la pompe à protons (Pantoprazole, Esomeprazole) pour protéger l'estomac chez les patients recevant deux agents antiplaquettaires n'est pas indiquée. L'exception est lorsqu'une personne a eu un épisode de saignement ou d'ulcère gastroduodénal.

Les statines sont-elles nécessaires ?

Les statines sont la classe de médicaments dont on parle le plus sur Internet. Beaucoup soutiennent qu'ils sont nocifs, mais il n'y a aucune preuve de ce fait. En effet, il existe des situations où la prescription d'agents hypocholestérolémiants n'est pas justifiée. Mais, si le médecin a affaire à une maladie coronarienne (en particulier, à un angor instable), il est obligé de prescrire une statine, puisque le médicament est inscrit dans les recommandations thérapeutiques nationales et les protocoles internationaux.

L'effet du médicament est non seulement d'abaisser le taux de cholestérol sanguin, mais aussi de stabiliser la plaque. De plus, les statines ont des effets anti-inflammatoires. Ceci est très important étant donné que la dysfonction endothéliale et l'inflammation systémique sous-tendent l'athérosclérose. Il a été prouvé que l'administration à long terme de doses élevées du médicament peut entraîner une régression de la plaque. Les recommandations d'utilisation sont : "Simvastatine", "Atorvastatine", "Rosuvastatine", "Pitavastatine".

Les bêta-bloquants ont un effet anti-ischémique, diminuent la fréquence cardiaque, allongent la diastole. Leur prescription précoce pour l'angine de poitrine instable améliore significativement le pronostic de vie des patients. J'utilise souvent "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" dans la pratique.

Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits aux patients souffrant d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque chronique ou en cas d'infarctus du myocarde. Le résultat positif de leur action est de prévenir l'hypertrophie ventriculaire gauche. Dans le cas des cardiopathies ischémiques, "Perindopril" et "Ramipril" ont prouvé leur efficacité.

Si on parle de médicaments pour réduire les symptômes, alors en cas d'angor instable, les nitrates seront le moyen de choix. A l'hôpital, ils sont administrés par voie intraveineuse, la dose est prise par le patient lentement, avec une référence au niveau de la pression artérielle.

En plus des méthodes de traitement médicamenteux, les interventions intracoronaires - le stenting - sont largement utilisées. Après avoir révélé une sténose hémodynamiquement significative (rétrécissement de l'artère de plus de 70 %) avec une coronarographie, il est possible d'effectuer la mise en place d'un stent en une seule procédure. Une structure métallique est placée dans la section modifiée, qui est un tube creux d'une structure alvéolaire. Une telle intervention percutanée protège contre une grave catastrophe cardiovasculaire - crise cardiaque.

Prévision : y a-t-il une chance de récupérer

La réponse à cette question semble décevante : un rétablissement absolu ne peut pas être atteint. Mais ne soyez pas pressé de paniquer. Au 21e siècle, presque toutes les maladies ont une évolution chronique : hypertension, diabète sucré, maladie pulmonaire obstructive, etc. Les causes de ces pathologies ne sont pas des bactéries, avec lesquelles les médecins ont appris à lutter avec succès, mais le mode de vie et la situation écologique.

Au cœur de la maladie coronarienne se trouve l'athérosclérose, qui commence à se développer avec la naissance d'une personne. L'angine instable est une manifestation aiguë de ce processus. En supprimant la symptomatologie par stenting, nous n'éliminons pas la cause première. Pour prévenir de nouvelles exacerbations, il est nécessaire de prendre en permanence des médicaments qui empêchent les pathologies de progresser.

Tous les patients souhaitent réduire leurs médicaments au minimum et certains arrêteront le traitement une fois qu'ils se sentiront mieux. Selon eux, la sortie de l'hôpital signifie l'absence de drogue, car il n'y a plus de douleur. Hélas, une telle décision se retourne souvent contre eux avec des conséquences désastreuses - un lit d'hôpital et des complications potentiellement mortelles.

En conclusion, je voudrais ajouter que les maladies cardiovasculaires ne peuvent pas toujours être vaincues, mais qu'il est tout à fait possible de les prévenir. Le contrôle du poids, l'arrêt du tabac, une activité physique régulière et des taux de cholestérol et de glucose normaux vous aideront à lutter pour votre santé.

L'éducation des patients est une partie importante de mon travail. Chacun fait son truc, et le mien est d'aider les gens à se débarrasser des problèmes cardiaques.Étant donné que cela ne peut être fait qu'aux premiers stades du développement de la pathologie ou au stade de la formation d'une prédisposition à celle-ci, j'accorde une grande attention aux questions de nutrition, de mode de vie et de dépistage. Ce n'est qu'ainsi - ensemble - que nous pourrons améliorer de manière significative la santé de la nation.