Comment effectuer correctement l'auscultation du cœur

Pourquoi écouter le coeur

L'étude des sons circulatoires (hémodynamique) est une procédure rapide et techniquement simple qui permet d'obtenir une énorme quantité d'informations sur le travail des structures cardiaques.

L'écoute des tonalités est le but principal, mais pas le seul, de l'auscultation. Au cours du contact avec le patient, le médecin évalue la fréquence cardiaque, le rythme, le timbre, les bruits pathologiques.

La technique d'écoute est utilisée pour étudier de tels changements :

• hypertrophie des ventricules;
• myocardite;
• maladie ischémique (IHD);
• malformations cardiaques;
• myocardite;
• arythmie;
• péricardite.

La technique d'auscultation est utilisée aussi bien en pratique adulte qu'en pédiatrie. Une méthode abordable et absolument sûre permet de suspecter des écarts lors de l'examen initial et d'envoyer rapidement l'enfant pour un examen détaillé.

De plus, à l'aide de l'auscultation, l'état du fœtus est évalué, ce qui est important dans les premiers stades de la grossesse sans risque pour l'enfant et la mère. À l'avenir, le système cardiovasculaire du nouveau-né sera un nouvel objet d'« écoute » du cœur et des poumons.

Comment ausculter correctement

L'auscultation est réalisée selon un algorithme strict, au cours duquel le médecin travaille avec certaines zones de la poitrine, en étudiant les sons à chaque point. La séquence d'évaluation des tonalités cardiaques est due aux mécanismes physiopathologiques des maladies sous-jacentes et à la fréquence de propagation des pathologies. Il existe des points d'écoute établis pour les valves cardiaques - les endroits sur la paroi avant de la poitrine où le médecin applique un stéthoscope (voir photo 1).

Il existe quatre points principaux et deux points supplémentaires d'auscultation du cœur, qui déterminent l'ordre de la procédure :

1. Le premier point est l'apex (la zone de l'impulsion cardiaque, qui est déterminée par palpation), dans la zone de fixation de la cinquième côte, légèrement à gauche du sternum. Le site correspond à la projection de la valve mitrale (bicuspide) sur la paroi antérieure.
2. La seconde est la zone entre les deuxième et troisième côtes à droite du sternum, dans laquelle l'activité de la valve aortique est examinée.
3. Le troisième est la zone du deuxième espace intercostal à gauche, où le son du fonctionnement de la valve pulmonaire (le vaisseau responsable de l'acheminement du sang du ventricule droit aux poumons) est effectué.
4. Le quatrième est le point d'attache de l'apophyse xiphoïde au sternum, qui correspond à la projection de la valve tricuspide.

L'attache de la quatrième côte à gauche du sternum se situe sous le cinquième point (en écoutant le travail de la valve prémolaire). Sixième (supplémentaire) - Botkin-Erba, où l'état fonctionnel de la valve aortique (troisième espace intercostal à gauche du sternum) est évalué.

Photo 1 :

Photo 1 - Options pour écouter le fonctionnement des vannes :

• en position assise (ou debout) du patient ;
• couché sur le côté gauche ou droit;
• inspirer profondément;
• après un petit exercice physique.

Décoder les résultats

Les résultats de l'auscultation du cœur chez une personne en bonne santé et malade diffèrent considérablement. Si le fonctionnement des valves n'est pas perturbé, le médecin entend une "mélodie", qui consiste en une alternance de sons brusques. La séquence stricte de tension et de relaxation du myocarde est appelée cycle cardiaque.

La physiologie d'un concept comprend trois étapes :

1. Systole auriculaire. La première étape ne dure pas plus de 0,1 seconde, au cours de laquelle le tissu musculaire de la cavité cardiaque est tendu.
2. Systole ventriculaire. Durée - 0,33 seconde. Au plus fort de la contraction myocardique, la chambre prend la forme d'une boule et frappe la paroi thoracique. A ce moment, l'impulsion apicale est enregistrée. Le sang est expulsé des cavités dans les vaisseaux, après quoi la diastole commence et les fibres du myocarde ventriculaire se relâchent.
3. La dernière phase - relâchement des tissus musculaires pour une prise de sang ultérieure.

Les sons ci-dessus sont appelés tonalités. Il y en a deux : le premier et le second. Chacun a des paramètres acoustiques, qui sont dus aux particularités de l'hémodynamique (circulation sanguine). L'apparition du son d'un tonus cardiaque est déterminée par la vitesse du myocarde, le degré de remplissage des ventricules en sang et l'état fonctionnel des valves. Le premier ton - caractérise la phase systolique (expulsion du liquide des cavités), le second - la diastole (relaxation du myocarde et du flux sanguin). La fréquence cardiaque se caractérise par un degré élevé de synchronisation : les moitiés droite et gauche interagissent harmonieusement l'une avec l'autre. Par conséquent, le médecin n'entend que deux premiers tons Est la norme. En plus des deux premiers, il existe des éléments sonores supplémentaires - les troisième et quatrième tons, dont l'audibilité indique une pathologie chez un adulte, en fonction des points d'écoute du cœur, où la violation est déterminée. Troisième est formé par la fin du remplissage des ventricules, presque immédiatement après la fin du second. Il y a plusieurs raisons à sa formation :

• détérioration de la contractilité musculaire;
• infarctus aigu du myocarde;
• angine de poitrine;
• hypertrophie auriculaire;
• névroses du cœur;
• modifications du tissu organique cicatriciel.

Quatrième ton pathologique se forme immédiatement avant le premier, et chez les personnes en bonne santé, il est extrêmement difficile de l'entendre. Il est décrit comme silencieux et à basse fréquence (20 Hz). Observez quand :

• diminution de la fonction contractile du myocarde;
• attaque cardiaque;
• hypertrophie;
• hypertension.

Les sons générés lorsque le sang circule dans la lumière rétrécie des vaisseaux sanguins sont appelés souffles cardiaques. Normalement, le bruit ne se produit pas et n'est entendu qu'en cas de pathologie valvulaire ou de divers défauts des septa. Existe bruits organiques et fonctionnels. Les premiers sont associés à des défauts valvulaires structurels et à une vasoconstriction, et les seconds à des modifications anatomiques liées à l'âge, qui doivent être prises en compte lors de l'auscultation du cœur chez l'enfant. Un enfant avec de tels bruits est considéré comme cliniquement sain.

Les résultats typiques de l'auscultation du cœur sont normaux (chez l'adulte) : tons clairs, sonores, rythmés, pas de souffle pathologique.

Image de l'auscultation pour diverses maladies cardiaques

Les pathologies cardiovasculaires s'accompagnent dans la plupart des cas d'une violation de l'hémodynamique intracardiaque, qui est déterminée par un examen auscultatoire. L'apparition de changements est due à la réorganisation (restructuration) du myocarde, au remplacement de la structure des parois des vaisseaux.

Le symptôme le plus caractéristique de l'auscultation hypertensive est l'accent (rehaussement) du deuxième ton sur l'aorte, ce qui est dû à une augmentation significative de la tension dans le ventricule gauche. Avec la percussion chez un tel patient, une expansion des limites de la matité cardiaque est trouvée. Aux premiers stades de la maladie, le médecin entend une augmentation du premier ton à l'emplacement du sommet.

Malformations cardiaques - un ensemble de pathologies causées par des dommages à l'appareil structurel de la valve. En cas de perturbations organiques, des écarts des paramètres acoustiques du son sont observés. La force du ton change sur fond de choc émotionnel violent, où une grande quantité d'adrénaline est libérée.Souvent, avec des vices, les médecins écoutent des signes spécifiques :

• faiblesse de la valve bicuspide - disparition du premier ton, fort souffle systolique dans la zone de l'apex - un ensemble auscultatoire standard pour une telle pathologie;
• sténose des prémolaires - le premier ton avec un caractère applaudissant, le second bifurque. Le troisième ton s'y manifeste en partie ;
• faiblesse aortique - le bruit à la sixième place de l'écoute des valves cardiaques, l'affaiblissement de tous les tons;
• sténose valvulaire aortique - affaiblissement du tonus, dans le contexte duquel il existe un fort souffle systolique dans la région du deuxième espace intercostal à droite.

Lors d'un examen physique d'un patient souffrant d'arythmie, le médecin entend des tonalités erratiques et chaotiques de volume variable, qui ne correspondent pas toujours au rythme cardiaque. Le plus souvent, le médecin observe un souffle systolique et diastolique, un rythme de caille est possible. Les points d'écoute des valves cardiaques lors de la fibrillation sont complétés par une auscultation des vaisseaux du cou pour déterminer le flux de retour du sang (régurgitation).

Un outil clinique plus efficace dans une telle situation est un ECG avec la conclusion d'un diagnosticien fonctionnel.

Méthodes d'examen physique supplémentaires : palpation et percussion

L'accueil initial du patient ne se limite pas à l'écoute des bruits cardiaques. Pour un diagnostic plus détaillé, des méthodes de palpation et de percussion sont utilisées, qui ne nécessitent pas d'appareils supplémentaires.

La palpation (sondage) est un moyen de déterminer la douleur des structures externes et profondes, la localisation et les modifications de la taille des organes. La technique d'exécution implique l'identification superficielle des formations sous-cutanées ou "l'immersion" des doigts du médecin dans les tissus mous. La méthode la plus informative dans l'étude des organes abdominaux.

En cardiologie, la palpation est utilisée pour évaluer l'impulsion thoracique et cardiaque (apicale).

En cas de déformations de la région du cœur, on palpe :

1. "Bosse cardiaque" - un renflement de la poitrine causé par une longue maladie évolutive. Le développement de la déformation est associé à la compliance du tissu osseux pendant l'enfance sous l'influence d'une cavité cardiaque élargie.
2. Chez l'adulte, l'apparition de modifications pathologiques est due au développement d'une péricardite exsudative (accumulation de liquide dans le sac péricardique) - se manifestant par une douceur ou une saillie des espaces intercostaux.
3. Avec l'anévrisme de l'aorte ascendante chez les patients, une pulsation pathologique visible est déterminée dans la zone de la poignée (partie supérieure) du sternum. À la palpation, une formation souple et élastique est enregistrée, dont les mouvements coïncident avec la pulsation des artères carotides ou radiales.

Impulsion cardiaque (apicale) - la projection de la contraction myocardique sur la paroi thoracique antérieure dans la zone de contact le plus intense. Le médecin pose le diagnostic en plaçant ses paumes dans la région du cœur (à gauche du sternum dans le quatrième ou cinquième espace intercostal), après une détermination approximative, localise à l'aide des phalanges terminales de l'index et du majeur.

Chez les patients de poids moyen sans pathologie concomitante, il est fixé sous forme d'une limite (jusqu'à 2 cm²) pulsations dans la zone de 5 espace intercostal à gauche de 1,5 à 2 cm à l'intérieur de la ligne médioclaviculaire.

Orientation : chez l'homme, le quatrième espace intercostal se situe au niveau du mamelon, chez la femme - en dessous.

Les déplacements de bordure se produisent lorsque les cavités du ventricule droit ou gauche se dilatent. Changements de zone :

• renversé (plus de 2 cm²) - avec une position élevée du diaphragme (chez les femmes enceintes, les patients présentant une pathologie hépatique, une ascite), une cardiomégalie, un rides des poumons;
• limité - avec un ajustement lâche de l'organe à la poitrine: hydro- ou hémopéricarde, emphysème pulmonaire, pneumothorax.

Dans certains cas, une « impulsion cardiaque négative » est diagnostiquée, qui se manifeste par une rétraction de la poitrine à la hauteur de la pulsation des artères périphériques. Le phénomène s'explique par une impulsion apicale limitée, localisée dans la région de la côte : avec une légère saillie de l'os, une rétraction relative de la zone adjacente se produit.

La percussion est une méthode d'examen objectif d'un patient pour déterminer l'emplacement d'un organe (topographique) et les changements de structure (comparatif) : plus le tissu est dense, plus le son est « terne ». Le médecin caresse doucement la poitrine avec son doigt : directement ou à l'aide d'un doigt pléssimètre (un conducteur pour amplifier le son). En cardiologie, la méthode est utilisée pour estimer indirectement la taille d'un organe à travers les zones de « matité » :

• absolu - la zone d'ajustement serré de l'orgue à la poitrine, une percussion silencieuse est utilisée pour déterminer (sans pléssimètre);
• relatif (plus souvent utilisé dans la pratique) - une projection sur la paroi thoracique de la surface antérieure de l'organe.

La topographie des limites chez un patient sans pathologies du système cardiovasculaire: supérieure - au niveau de 3 côtes à gauche du sternum, droite - le long du bord droit de l'os, gauche - 0,5 cm vers l'extérieur de la ligne médioclaviculaire ( dans le 5e espace intercostal).

Les options et les raisons du déplacement des limites sont présentées dans le tableau :

Une diminution générale de la surface de l'organe est observée dans l'emphysème - les poumons gonflés d'air ne "transmettent" pas le son de percussion au cœur, à partir duquel les limites sont déplacées vers l'intérieur.

De plus, la largeur du faisceau vasculaire au niveau du deuxième espace intercostal (droit et gauche) est déterminée par percussion silencieuse. Un léger étouffement du son à 0,5 cm vers l'extérieur des bords du sternum est désigné comme le diamètre du cœur (les valeurs normales sont de 4,5 à 5 cm). Le déplacement du bord gauche indique la pathologie de l'artère pulmonaire, le droit - de l'aorte.

Conclusions

L'auscultation est une méthode d'étude de l'activité du cœur, qui révèle la pathologie du système cardiovasculaire à un stade précoce de développement et aide à obtenir des informations pour choisir d'autres tactiques thérapeutiques. Parmi les avantages figurent un examen rapide (le médecin a besoin de quelques minutes) et l'absence de matériel coûteux. Les inconvénients ne comprennent que le facteur de la subjectivité humaine.