Symptômes, diagnostic et traitement de l'angine de poitrine : ce qui est possible et ce qui ne l'est pas pour le patient

Quelle est cette maladie et en quoi est-elle dangereuse

L'angine de poitrine est aussi appelée « angine de poitrine ». Pour la première fois, un tel nom fut proposé en 1768 par le médecin anglais William Geberden, lorsqu'il décrivit les crises d'angine de poitrine chez ses patients : « comme si leur cœur était comprimé et étranglé de l'intérieur ».

La conséquence la plus redoutable de l'angine de poitrine à long terme est l'infarctus du myocarde, qui occupe la première place parmi toutes les causes de décès.

Risque de mortalité pour l'angine de poitrine : jusqu'à 10 % par an.

La douleur avec l'angine de poitrine se développe en raison du fait que le muscle cardiaque connaît un manque cruel d'oxygène. C'est ce qu'on appelle l'ischémie myocardique. Cela est dû au rétrécissement des vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur. Dans environ 90 à 95 % des cas, cela s'explique par l'athérosclérose - le dépôt de particules de cholestérol sur la couche interne des vaisseaux sanguins et la formation de plaques. Le caractère insidieux de l'athérosclérose est que le bien-être d'une personne change lorsque la lumière des artères se rétrécit de plus de 50 %. Avant cela, il se sent en bonne santé.

L'angine de poitrine est un syndrome clinique reconnu comme la forme la plus courante de maladie coronarienne (CHD). Sa prévalence varie de 30 à 40 000 pour 1 000 000 de personnes. Fondamentalement, les personnes de plus de 40 ans en souffrent, le plus souvent ce sont des hommes (le ratio avec les femmes est de 2,5: 1). Cette division s'explique par le fait que les hormones sexuelles féminines ont la capacité de ralentir le développement de l'athérosclérose. Par conséquent, l'incidence des cardiopathies ischémiques chez les femmes ménopausées ne diffère pas de celle des hommes. Lisez à propos des différences entre les sexes pendant l'ischémie ici.

Les situations dans lesquelles le myocarde a besoin de plus d'oxygène que d'habitude sont prédisposées au développement de l'angine de poitrine. Il s'agit notamment de l'hypertension (crise hypertensive en particulier), des troubles du rythme, accompagnés d'une augmentation de la fréquence cardiaque (tachyarythmies), des malformations cardiaques diverses, du diabète sucré, de l'anémie, de la sédentarité, de l'obésité, des mauvaises habitudes - tabagisme, abus d'alcool, etc.

Une concentration élevée de cholestérol dans le sang est considérée comme l'un des principaux facteurs de risque de maladie coronarienne. Si vos proches ont souffert d'une maladie coronarienne, la probabilité qu'elle se développe en vous est considérablement augmentée.

Dans des cas plus rares, l'angine de poitrine est causée par un spasme des artères coronaires, une anomalie congénitale dans la structure des vaisseaux sanguins alimentant le cœur, etc. Dans la CIM-10, l'angine de poitrine a le code I20.0.

Symptômes

Les principaux signes cliniques de l'angine de poitrine sont des crises de douleur au milieu de la poitrine, ressenties comme une forte compression, une brûlure ou une compression. Cependant, ce n'est pas le seul endroit où la douleur survient. Il peut donner au bras gauche, au cou, à l'épaule, à la mâchoire inférieure, sous l'omoplate, au haut de l'abdomen. C'est une sorte de "carte de visite" de la douleur ischémique, la séparant de tous les autres types. Souvent, ces endroits font plus mal que le cœur lui-même. J'ai vu des patients qui ont été observés par des traumatologues orthopédistes avec un diagnostic d'arthrose de l'articulation de l'épaule, alors qu'il s'agissait en fait d'une angine de poitrine.

La durée de l'attaque varie de 1-2 à 20 minutes. Le plus souvent, la douleur est déclenchée par un effort physique (courir, soulever des poids, monter des escaliers) ou un stress émotionnel.

Selon le degré de stress qui provoque la douleur, l'angine de poitrine est divisée en classes dites fonctionnelles (FC) - de 1 (lorsque la douleur ne survient qu'avec un travail musculaire très intense) à 4 (la douleur peut se développer même avec le moindre mouvement ou au du repos).

Une caractéristique distinctive de la douleur dans l'angine de poitrine est sa disparition après qu'une personne a cessé de faire de l'exercice ou a pris de la nitroglycérine. Dans certains cas, au lieu de la douleur, il y a une forte difficulté à respirer (essoufflement) ou une toux.

Comment reconnaître une crise d'angine de poitrine

Chez la plupart des patients, une crise d'angine de poitrine ne se produit pas "à l'improviste". Elle doit être précédée d'une action qui augmente la demande en oxygène du myocarde - stress physique ou émotionnel. De plus, des douleurs peuvent survenir lorsque vous sortez par temps froid, avec une forte inclinaison du corps pendant le ferrage. Même la suralimentation ordinaire conduit au fait que le flux sanguin est redistribué en faveur du système digestif, épuisant ainsi d'autres organes, incl. et coeur.

Dans ma pratique, j'ai rencontré des patients chez qui l'odeur de la fumée de tabac pouvait provoquer des douleurs cardiaques.

Souvent, lors d'une attaque, une personne se couvre de sueur froide et collante, sa tête commence à tourner, elle a la nausée. Certaines personnes éprouvent de l'anxiété, la peur de la mort. Dans de telles situations, il est très important de distinguer l'angine de poitrine des attaques de panique, dans lesquelles les «symptômes névrotiques» viennent en premier. Cependant, il faut toujours se rappeler que ces attaques en elles-mêmes peuvent provoquer une angine de poitrine.

Si la douleur dure plus de 20 minutes et persiste malgré la prise d'une pilule ou d'un spray de nitroglycérine, vous devez appeler une ambulance.

Vous pouvez découvrir ce qu'il faut faire lors d'une crise d'angine de poitrine et comment l'enlever à la maison. ici.

Qu'arrive-t-il au pouls

Chez de nombreuses personnes, un changement de fréquence cardiaque précède ou accompagne un paroxysme douloureux. Chez les patients souffrant d'angine de poitrine, en particulier lors d'une crise, impulsion peut être rapide, lente ou irrégulière. Souvent, cela aggrave l'état du patient au point qu'il peut perdre connaissance.

Caractéristiques chez les hommes

Pour les hommes, le tableau clinique dit typique de l'angine de poitrine est caractéristique (douleur brûlante / pressante derrière le sternum, se développant après un travail physique). Cependant, la douleur se fait souvent sentir trop tard et son intensité ne correspond pas au degré d'atteinte des artères coronaires. Celles. un inconfort insignifiant chez les hommes se produit déjà dans le contexte d'une diminution prononcée de la lumière des vaisseaux.

En d'autres termes, l'apparition d'une angine de poitrine chez un homme indique une athérosclérose avancée.

Je dois constamment diagnostiquer une maladie coronarienne chez les hommes uniquement lorsqu'ils entrent dans l'unité de soins intensifs cardiaques avec un infarctus du myocarde.

Spécificité chez les femmes

Contrairement aux hommes, chez les femmes, au contraire, le syndrome douloureux est plus prononcé avec une perméabilité des vaisseaux tout à fait satisfaisante.

Aussi, j'observe souvent des symptômes atypiques d'une crise d'angine de poitrine chez la femme, c'est-à-dire au lieu d'une douleur au cœur, le patient éprouve une forte pénurie d'air (forme asthmatique) ou une gêne dans la région épigastrique (variante gastralgique), ce qui complique grandement la reconnaissance de l'angine de poitrine. La nature de la douleur chez les femmes ne correspond pas toujours non plus à la nature classique - il peut s'agir, par exemple, de coups de couteau.

Quels sont les types d'angine de poitrine

Selon la gravité, la nature de l'évolution, la cause sous-jacente au mécanisme de développement de la douleur et l'approche thérapeutique, on distingue les types d'angine de poitrine suivants :

1. Stable (angine d'effort) est le type le plus courant, divisé en FC.
2. Instable - exacerbation de l'angine de poitrine, ou état de pré-infarctus. La douleur apparaît déjà avec un effort minimal et ne s'arrête pas même après la prise de nitroglycérine. Il existe un processus de formation d'un caillot sanguin, mais insuffisant pour provoquer une nécrose du muscle cardiaque.Il est considéré comme une urgence et ne peut être différencié de l'infarctus du myocarde sur le plan symptomatique, mais peut y conduire. Il existe les types d'angor instable suivants :

1. • Pour la première fois, l'apparition de symptômes d'angine de poitrine chez une personne qui n'a pas déjà ressenti une telle douleur. Cela nécessite une attention particulière, car l'alphabétisation du traitement détermine si la pathologie prendra une forme stable ou progressera;
   • Progressive - les crises deviennent plus prolongées et fréquentes, la Nitroglycérine aide à s'aggraver (passage du FC I au FC III ou IV en 2 mois) ;
   • Post-infarctus - l'apparition de crises au plus tard 2 semaines après l'infarctus du myocarde. C'est la forme la plus défavorable, car elle se caractérise par une forte probabilité de décès ;

1. Vasospastique (variante, spontanée, angine de Prinzmetall) est une angine de poitrine causée non pas par une sténose athéroscléreuse des artères coronaires, mais par leur spasme, c'est-à-dire forte contraction des muscles vasculaires. Habituellement, ce type survient chez les jeunes hommes. La douleur peut apparaître à tout moment, elle n'a rien à voir avec l'activité physique. Le plus souvent, il se développe la nuit ou tôt le matin. Pour cette espèce, une série d'attaques (de 2 à 5) sont spécifiques, se succédant avec un intervalle de 10 minutes à 1 heure.

Séparément, un type spécial d'angine de poitrine est distingué - le syndrome cardiaque X, ou angine de poitrine microvasculaire, dans laquelle il y a des attaques typiques de douleur pendant l'effort physique avec des signes ECG avec des artères coronaires normales ou légèrement altérées (la perméabilité vasculaire est supérieure à 50%) . Elle s'observe principalement chez les femmes atteintes de troubles névrotiques pendant la ménopause et la préménopause (40-50 ans). La cause exacte de son apparition est encore inconnue.

On suppose qu'une diminution de la concentration d'hormones sexuelles féminines (œstrogènes) entraîne un spasme des microvaisseaux. Il est également important d'augmenter le seuil de douleur pour l'anxiété et la dépression.

Un trait distinctif de la symptomatologie du syndrome cardiaque X est que les crises d'angine de poitrine disparaissent après l'arrêt de la charge, du repos ou de la prise de nitroglycérine, mais cela prend beaucoup plus de temps qu'avec les autres types d'angine de poitrine.

Diagnostique

Pour diagnostiquer l'angine de poitrine, j'utilise les méthodes de recherche suivantes :

• tests sanguins;
• électrocardiographie;
• ECG d'effort ;
• ECG quotidien (surveillance Holter) ;
• échocardiographie;
• scintigraphie myocardique;
• coronarographie.

Pour tous les patients souffrant d'angine de poitrine, je prescris un test sanguin biochimique pour déterminer la concentration de cholestérol total et de ses fractions - lipoprotéines de basse et haute densité. Ils sont aussi appelés « mauvais » et « bon » cholestérol. Je vérifie également les niveaux de glucose de chacun pour le diabète.

L'algorithme d'examen approfondi a quelques nuances pour différentes formes d'angine de poitrine. Regardons de plus près ces méthodes.

Avec l'angine de poitrine instable, le sang est d'abord prélevé pour déterminer les enzymes qui indiquent la nécrose (mort) d'une partie du muscle cardiaque. Ce sont les enzymes dites cardiospécifiques. Ceux-ci comprennent les troponines I et T, la fraction CF de la créatine phosphokinase, la myoglobine, la lactate déshydrogénase. Avec l'angine de poitrine instable, ils sont dans la plage normale ou légèrement surestimés. Leur analyse est nécessaire pour exclure l'infarctus du myocarde (IM).

Étant donné que l'angine de poitrine cliniquement instable et l'infarctus du myocarde ne peuvent être distingués l'un de l'autre, dans la pratique médicale, ils sont réunis par le terme "syndrome coronarien aigu" (SCA).

L'électrocardiographie est la principale méthode instrumentale pour diagnostiquer l'angine de poitrine :

1. Stable - un changement typique de l'ECG lors d'une crise douloureuse - une diminution du segment ST de plus de 1 mm, parfois une onde T négative. en faisant des exercices physiques - test sur tapis roulant (marche ou course sur tapis roulant) et ergométrie à vélo (vélo stationnaire).
2. Instable - une diminution du segment ST est caractéristique, mais son augmentation est également possible, ce qui indique dans la plupart des cas le développement d'un infarctus du myocarde.
3. Vasospastique - un signe spécifique est l'élévation du segment ST au moment de l'attaque. Faire des tests d'effort est inutile, puisque la douleur n'est en aucun cas associée à un effort physique et survient la nuit ou tôt le matin. Par conséquent, si cette forme est suspectée, je prescris une surveillance ECG Holter. En cas de résultats douteux, j'utilise des tests de provocation qui provoquent un spasme des artères coronaires - ergométrine (administration intraveineuse du médicament vasoconstricteur Ergométrine), froid (baisser la main au milieu de l'avant-bras pendant 5 minutes dans de l'eau à une température de + 4 degrés), hyperventilation (le patient respire intensément et profondément pendant 3 à 4 minutes). Si le résultat est positif, une douleur apparaît avec la remontée du segment ST sur l'ECG.

Souvent, ces changements sur l'ECG s'accompagnent d'arythmies cardiaques - tachycardie supraventriculaire, fibrillation auriculaire, retard de conduction auriculo-ventriculaire, bloc de branche, etc.

L'échocardiographie (Echo-KG, échographie cardiaque) me permet d'évaluer les changements morphologiques - contractilité myocardique, degré d'hypertrophie et d'expansion des chambres, de vérifier la structure des valves, la présence d'anévrismes et de thrombus intracardiaques.

La scintigraphie myocardique est une étude de l'état du flux sanguin dans le myocarde à l'aide d'une préparation radioactive (thallium-201 ou technétium-99-m). J'utilise cette méthode chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable, qui ont des arythmies cardiaques prononcées, à cause desquelles il est impossible de voir des changements dans le segment ST.

L'essence de la scintigraphie: le patient reçoit une injection de médicament, il commence à faire de l'exercice sur un tapis roulant ou un vélo ergomètre et les images sont obtenues sur un tomographe gamma spécial. Les zones de circulation sanguine altérée (ischémie) ont une faible lueur.

La coronarographie est le gold standard pour le diagnostic de la maladie coronarienne, qui permet d'évaluer la perméabilité des artères coronaires. Avec son aide, il est également déterminé si une intervention chirurgicale est nécessaire pour un patient donné ou si seul un traitement médicamenteux peut être supprimé.

Comment et qu'est-ce qui est traité

L'angine de poitrine nécessite un traitement compétent et polyvalent, y compris l'utilisation de médicaments, des interventions chirurgicales et une correction du mode de vie.

Je réalise un traitement contre l'angine de poitrine avec les médicaments suivants :

• bêta-bloquants (bisoprolol, métoprolol) - réduisent la demande en oxygène du myocarde et améliorent la circulation sanguine ;
• les bloqueurs des canaux calciques (Diltiazem, Verapamil) - ont un mécanisme d'action similaire. J'y recourt en cas de contre-indications aux bêta-bloquants (par exemple, dans l'asthme bronchique sévère);
• agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique, clopidogrel) - empêchent les plaquettes de se coller les unes aux autres, empêchant ainsi la formation de caillots sanguins;
• anticoagulants (héparine non fractionnée de bas poids moléculaire) - inhibent également la formation de caillots sanguins en agissant sur les facteurs de coagulation plasmatiques ;

• les statines (atorvastatine, rosuvastatine) - peuvent ralentir la croissance des plaques d'athérosclérose en abaissant le taux de cholestérol sanguin ;
• les nitrates (nitroglycérine, dinitrate d'isosorbide) et les inhibiteurs calciques de la série des dihydropyridines (amlodipine, nifédipine) - provoquent une expansion des artères coronaires, ce qui augmente le flux sanguin vers le myocarde;

Un point important - les comprimés de nitrate ne doivent pas être avalés, mais placés sous la langue.

À l'hôpital

Il vaut presque toujours la peine de commencer à traiter l'angine de poitrine à l'hôpital, surtout pour une forme instable. Lorsqu'une personne est admise à l'hôpital, j'utilise les schémas thérapeutiques suivants, selon le type d'angine de poitrine :

1. Stable - bêta-bloquant, agent antiplaquettaire, statine. Nitrates uniquement lors d'une attaque, en tenant compte du fait que la pause entre les doses doit être d'au moins 10-12 heures. Avec une utilisation plus fréquente, l'efficacité des nitrates diminue plusieurs fois.
2. Instable - bêta-bloquant, obligatoirement 2 antiplaquettaires, anticoagulant, analgésique narcotique, statine.
3. Vasospastique - bloqueur des canaux calciques de la série dihydropyridine, nitrate, agent antiplaquettaire.

Le syndrome cardiaque X mérite une attention particulière.Le traitement standard n'est efficace que chez la moitié des patients ayant ce diagnostic. Des antidépresseurs, des sédatifs, une hormonothérapie substitutive avec des œstrogènes, de l'aminophylline doivent être ajoutés au traitement de ces patients. La psychothérapie peut aussi aider.

Si un patient souffrant d'angor stable ou instable présente des lésions athéroscléreuses sévères des vaisseaux coronaires, ainsi qu'un risque cardiovasculaire élevé (âge avancé, diabète sucré, progression rapide de la maladie, augmentation du cholestérol et de la pression artérielle, etc.), un traitement chirurgical est indiqué. ...

Il existe deux types d'opérations :

• pontage aorto-coronarien (PAC);
• angioplastie coronarienne transluminale percutanée par ballonnet (PTCA) ou pose de stent.

Avec le pontage coronarien, une anastomose (shunt) est créée entre les artères thoraciques et coronaires internes. Cette méthode est utilisée dans le cas de lésions multiples des vaisseaux du cœur par athérosclérose.

Avec PTCA, un stent métallique est inséré dans l'artère (un cadre sous la forme d'un ressort), ce qui élargit la lumière du vaisseau. Des revêtements médicamenteux sont parfois utilisés. La justification du choix d'une PTCA est une diminution hémodynamiquement significative de la perméabilité (moins de 50 %) dans une artère. Souvent, la pose d'un stent est réalisée en parallèle de la coronarographie.

Après la décharge

Fondamentalement, le traitement médicamenteux après la sortie de l'hôpital ne change pas. Le patient doit prendre la plupart des médicaments à vie. Vous pouvez en savoir plus sur les schémas thérapeutiques et les dosages. ici... Certains médicaments ne sont pas indiqués pour le patient pour une utilisation à long terme, par exemple les anticoagulants, sauf lorsqu'ils sont nécessaires pour le traitement de maladies concomitantes.

Si le patient a subi une ICP avec stenting, il doit alors prendre 2 médicaments antiplaquettaires (Acide acétylsalicylique et Clopidogrel) pendant au moins 1 an. Ensuite, il doit passer à la prise constante de 1 médicament - s'il n'a pas d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal, alors l'acide acétylsalicylique, s'il y en a, alors le clopidogrel.

Pour prévenir le développement d'ulcères, je recommande à mes patients d'ajouter des médicaments qui réduisent la formation d'acide chlorhydrique dans l'estomac - Oméprazole, Pantoprazole.

La prévention des maladies

Toute maladie est plus facile à prévenir qu'à guérir. Et l'angine de poitrine ne fait pas exception. Pour sa prévention, il faut éviter les mauvaises habitudes, le stress sévère, faire de l'exercice régulièrement, surveiller son poids et sa tension artérielle. Après 40 ans, vous devez périodiquement (au moins une fois par an) être diagnostiqué à la clinique - faire un test sanguin biochimique pour vérifier le taux de cholestérol dans le sang, faire un ECG.

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