L'infarctus aigu du myocarde (IAM) reste la principale cause de morbidité et de mortalité dans le monde. Elle survient lorsque, en raison d'une occlusion ou d'un spasme des vaisseaux coronaires, la diminution de l'apport sanguin au muscle cardiaque dépasse un seuil critique et le mécanisme de récupération conçu pour maintenir l'homéostasie est supprimé. L'ischémie à ce niveau pendant une longue période entraîne des dommages irréversibles aux cellules du myocarde. Le taux de mortalité par MI est d'environ 30%, avec plus de la moitié des décès survenant avant que le patient ne soit admis à l'hôpital.
Qu'est-ce que l'IM à grande focale et quelle est sa particularité ?
L'IM à grande focale est appelé infarctus du myocarde, dans lequel une onde Q pathologique apparaît sur l'ECG parallèlement à des modifications du segment ST ou de l'onde T, ce qui indique la présence d'une zone de nécrose importante dans le myocarde.
Les infarctus à grand foyer peuvent survenir seuls en raison de l'occlusion d'artères de grand diamètre ou à la suite d'une destruction à petit foyer. Ils s'accompagnent de douleurs intenses et d'un grand nombre de complications. De plus, ce type d'infarctus du myocarde se caractérise par l'apparition d'une insuffisance cardiaque congestive lors de l'hospitalisation et une incidence accrue de mortalité à l'hôpital.
Quelle est la différence entre la gestion de l'IM à grande focale ?
Bien que le traitement initial du syndrome coronarien aigu puisse sembler similaire, il est très important de distinguer si le patient a une élévation du segment ST et une onde Q anormale, ce qui indique une occlusion artérielle coronaire aiguë et le développement possible d'un grand infarctus focal.
Les soins préhospitaliers, s'ils sont disponibles, comprennent les éléments suivants :
accès intraveineux;
- apport d'oxygène supplémentaire si SaO2 est inférieur à 90 % ;
- administration immédiate de nitroglycérine et d'aspirine;
- télémétrie et électrocardiographie (ECG) préhospitalière, si disponibles.
Les objectifs du traitement préhospitalier comprennent :
- analgésie adéquate (généralement obtenue avec de la morphine);
- réduction pharmacologique de la stimulation sympatho-surrénale et vagale excessive;
- traitement des arythmies ventriculaires;
- maintenir le débit cardiaque et la pression artérielle systémique.
La prise en charge de l'infarctus du myocarde à large foyer pendant l'hospitalisation repose sur deux éléments clés : une reconnaissance rapide et une reperfusion rapide.
La reperfusion dans ce type d'infarctus du myocarde est de préférence réalisée par thrombolyse. Le médicament doit être administré au stade préhospitalier, si cela est impossible - dans les 30 premières minutes après l'hospitalisation. Alteplase, reteplase ou tenectoplase sont utilisés. De plus, il ne faut pas oublier les contre-indications et les effets secondaires de cette thérapie.
Anticoagulants
Ces médicaments sont un complément important à la thérapie de reperfusion. Ils doivent être prescrits avant la revascularisation. Utilisez de l'énoxyparine ou de l'héparine.
Agents antiplaquettaires
Tous les patients atteints d'IM doivent recevoir une dose de charge empirique d'aspirine (325 mg) le plus tôt possible et avant la reperfusion. La dose d'entretien quotidienne est de 75 mg.
Les autres agents utilisés pour la double thérapie antiplaquettaire sont les inhibiteurs des récepteurs P2Y12 (p. ex., clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Une dose de charge (300 mg) de ces médicaments est administrée avant ou pendant la reperfusion, suivie d'une dose d'entretien (75 mg). L'utilisation de prasugrel n'est pas recommandée chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire.
Caractéristiques du pronostic et de la rééducation du patient
Le pronostic dépend de la rapidité du traitement et de la taille du foyer nécrotique. Un grand infarctus du myocarde focal conduit souvent à l'invalidité et au décès du patient, alors qu'avec de petits foyers de nécrose, les décès sont extrêmement rares. Malgré les différences à court terme, le pronostic à long terme de l'infarctus à grand foyer est meilleur que celui de l'infarctus à petit foyer (27 % contre 28 % selon les études de cardiologues américains). Ce paradoxe s'explique par le taux de récidive plus élevé des petites crises cardiaques focales.
Après le traitement initial et la stabilisation du patient dans la phase précoce et critique de l'IAM, l'objectif de la prise en charge de ces patients est de rétablir une activité normale, de prévenir les complications à long terme et de modifier le mode de vie. Cet objectif est atteint grâce à la mise en œuvre d'éléments clés importants, notamment l'utilisation de médicaments cardioprotecteurs, la réadaptation cardiaque, l'activité physique et l'alimentation.
Médicaments cardioprotecteurs
Les inhibiteurs de l'ECA sont recommandés pour tous les patients dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 40 %, ainsi que pour les patients présentant une hypertension concomitante, un diabète sucré ou une maladie rénale chronique.
Bêta-bloquants
Après un infarctus du myocarde, tous les patients doivent être pris en charge sous bêtabloquant. Ces lignes directrices indiquent l'utilisation de l'un des trois médicaments qui se sont avérés efficaces chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque : le métoprolol, le carvédilol ou le bisoprolol.
Statines
Tous les patients présentant un infarctus aigu du myocarde sont éligibles à un traitement par statines à vie hautement efficace. Prescrire l'atorvastatine à la dose de 40 mg ou la rosuvastatine à la dose de 20 mg.
Les modifications du mode de vie comprennent un régime pauvre en graisses et en sel, un sevrage tabagique, des vaccinations modernes et une activité physique accrue. La fréquence recommandée d'exercice régulier est de trois fois ou plus par semaine, 30 minutes chacune.
Conclusions
Après avoir été hospitalisés pour une crise cardiaque, les patients deviennent souvent déprimés. Ils commencent à se demander s'ils pourront reprendre une activité physique, sociale, professionnelle et sexuelle complète. L'infarctus à grand foyer est en effet une maladie extrêmement dangereuse avec de nombreuses complications. Cependant, cela ne signifie pas que ces patients sont soumis à un repos au lit strict jusqu'à la fin de leurs jours. Une assistance qualifiée rapide, une réadaptation cardiaque compétente et une attitude consciencieuse du patient vis-à-vis du traitement sont trois éléments d'un rétablissement réussi et de la prévention des conséquences potentiellement mortelles. Être en bonne santé!
