Caractéristiques du traitement de l'hypertension chez les personnes âgées
L'hypertension (HD) appartient à un groupe de maladies nécessitant un traitement à vie. L'hypertension artérielle (TA) est enregistrée chez 50 à 70 % des personnes âgées.
Plus d'attention devrait être accordée à PAP - pression pulsée (la différence entre SBP et DBP). L'augmentation de cet indicateur est supérieure à 50 mm Hg. Art. indique une augmentation de la rigidité de la paroi artérielle. De tels vaisseaux interfèrent avec le flux sanguin normal et provoquent le développement d'une hypertrophie ventriculaire gauche, d'une insuffisance de la circulation coronarienne, de lésions cérébrales ischémiques et d'une résistance aux médicaments.
Une augmentation progressive de la PAS avec stabilisation ou diminution de la PAD se produit à mesure que la durée de l'hypertension augmente, modifie sa structure hémodynamique et acquiert les caractéristiques d'une hypertension systolique isolée (ISH).
Facteurs affectant l'évolution de l'hypertension chez les personnes âgées :
- dysfonctionnement des barorécepteurs, régulation sympathique;
- dysfonctionnement rénal;
- le travail du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) ;
- dysfonctionnements dans l'axe de l'hypothalamus - glande pituitaire - cortex surrénalien;
- changements structurels prononcés dans l'aorte et ses branches principales;
- violation des processus métaboliques.
La GB chez les personnes âgées se caractérise par un certain nombre de caractéristiques :
- Incidence élevée de « pseudohypertension » - écart entre la pression intra-artérielle réelle mesurée par la méthode de Korotkov. En raison de processus sclérosés dans les vaisseaux, les indicateurs de pression artérielle obtenus avec le tonomètre ne coïncident pas avec ceux réels, ce qui sert de base à la nomination d'un traitement intempestif.
- Haute labilité de la pression artérielle. Cela altère considérablement la qualité de vie, obligeant le patient à s'attendre constamment à une augmentation ou à une diminution des indicateurs, viole le régime de prise d'antihypertenseurs et réduit la confiance dans le médecin et le traitement qu'il prescrit. Les patients présentant une labilité de l'hypertension artérielle tolèrent une diminution de la pression, accompagnée d'un syndrome cardio-cérébral (vertiges, maux de tête, somnolence, palpitations, instabilité de la marche), bien pire.
- Hypersensibilité au sel. L'activité de la rénine diminue progressivement avec l'âge. Cela conduit à un bon résultat dans le traitement de l'hypertension avec des diurétiques.
- Modifications de la régulation autonome de l'activité cardiaque. La sensibilité du myocarde à l'adrénaline augmente, ce qui provoque le développement de troubles du rythme, de lésions cardiaques ischémiques en réponse, même avec une légère excitation ou un stress physique.
Avec l'âge, le nombre et la sensibilité de β2-des récepteurs adrénergiques, ce qui provoque un déséquilibre entre la lumière du vaisseau sous forme de rétrécissement ou de dilatation vers le spasme. Au fil du temps, l'autorégulation de la circulation cérébrale, rénale et coronaire se modifie. Cela entraîne une augmentation de la résistance vasculaire et une diminution de la sensibilité aux pilules antihypertensives.
Les processus sclérosés dans les artères cérébrales, le rétrécissement de leur diamètre et l'épaississement des parois entraînent une détérioration de l'adaptation de l'hémodynamique cérébrale à une diminution de la pression artérielle. Chez les patients plus âgés, une démence hypertensive (atrophie de la substance blanche sous-corticale) se développe et le risque d'accident vasculaire cérébral augmente. De plus, le pronostic aggrave l'athérosclérose des artères carotides, l'ostéochondrose de la colonne cervicale.
Une attention particulière est portée à la fonction rénale dans le traitement de l'hypertension artérielle (HA) chez les personnes âgées. Même une légère violation de la capacité de filtration entraîne une augmentation encore plus importante de la pression artérielle.
Les lésions rénales liées à l'hypertension évoluent lentement et imperceptiblement. Ce n'est qu'aux stades ultérieurs que les symptômes cliniques apparaissent, lorsqu'il devient beaucoup plus difficile de corriger les troubles.
L'activation accrue du RAAS entraîne une hypertrophie de la couche musculaire de la paroi artérielle, une prolifération du tissu conjonctif. Le résultat est une atrophie tubulaire rénale, qui se manifeste par des taux sériques élevés de créatinine et d'urée et des symptômes d'insuffisance rénale chronique (IRC).
Par conséquent, pour les patients âgés, avant de commencer un traitement contre l'hypertension, il est nécessaire de déterminer :
- protéines dans l'urine;
- taux de filtration glomérulaire (GFR);
- concentration plasmatique de créatinine et d'urée.
Médicaments sous pression pour les personnes âgées
Dans le traitement des patients âgés souffrant d'hypertension, il est optimal d'adhérer à une stratégie à faible dose, car l'incidence de l'hypotension orthostatique augmente en raison du déséquilibre de la régulation lié à l'âge.
Une diminution excessive de la pression artérielle chez les patients de ce groupe provoque une ischémie cérébrale avec le développement de déficits neurologiques et de troubles mentaux.
Une légère diminution de la pression artérielle permet de reprendre progressivement l'état fonctionnel des vaisseaux.
Principes de base du traitement pour les patients âgés souffrant d'hypertension :
- Commencez par des méthodes non médicamenteuses (perte de poids, nutrition, exercice).
- Le traitement doit être choisi en tenant compte des maladies concomitantes.
- Le niveau optimal de pression artérielle est considéré comme la pression artérielle la plus basse que le patient peut bien tolérer.
- Les médicaments doivent être sélectionnés individuellement, en commençant par des doses minimales, avec une surveillance constante des paramètres cliniques (débit sanguin cérébral, ECG, GFR).
- Pour un traitement adéquat, une combinaison de deux ou plusieurs médicaments de différents groupes avec plusieurs voies de métabolisme et d'excrétion est nécessaire.
Traditionnellement, les médicaments de première intention chez ces patients sont les diurétiques et les antagonistes du calcium (en particulier avec l'ISH). Les inhibiteurs de l'ECA et les sartans présentent également une efficacité élevée.
Le choix du médicament pour abaisser la tension artérielle chez les personnes âgées dépend :
- Facteurs de risque:
- Étage.
- Spectre lipidique du sang.
- Fumeur.
- Diabète.
- Histoire de famille.
- Dommages aux organes cibles :
- Maladies cérébrovasculaires.
- Angine de poitrine.
- Infarctus du myocarde.
- Insuffisance cardiaque congestive (ICC).
- Néphropathie.
- Rétinopathie.
Choisir un médicament contre l'hypertension chez les patients âgés :
| Classe de médicament | Les indications | Il n'est pas souhaitable d'utiliser |
|---|---|---|
| Diurétiques de l'anse | CPN, ZSN | Hypokaliémie associée à l'arythmie |
| Diurétiques thiazidiques | ZSN, ISG | Goutte, DFG <30 ml/min. |
| Antagonistes de l'aldostérone (AA) | ICC, cirrhose cardiaque du foie, cardiosclérose post-infarctus, fibrillation auriculaire | CRF, hyperkaliémie |
| -bloquants (BB) | Angine de poitrine, cardiosclérose post-infarctus, tachyarythmies, CHF | Asthme, bloc AV degré II-III |
| Antagonistes du calcium (AA) | ISH, angine de poitrine, maladie vasculaire des membres inférieurs, athérosclérose des artères carotides et rénales | Tachyarythmies, CHF |
| Bloqueurs des canaux calciques (CCB) | Angine de poitrine, tachycardie supraventriculaire, athérosclérose carotidienne | Bloc AV II-III degré, CHF |
| Inhibiteurs de l'ECA | ICC, dysfonction ventriculaire gauche, cardiosclérose post-infarctus, néphropathie dans le diabète sucré et l'hypertension | Hyperkaliémie, sténose bilatérale de l'artère rénale |
| Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sartans) (ARA) | Les mêmes que pour les inhibiteurs de l'ECA et la toux causée par la prise d'un inhibiteur de l'ECA | Idem que pour les inhibiteurs de l'ECA |
| -bloquants (AB) | Hyperplasie bénigne de la prostate, hypercholestérolémie | Hypotension orthostatique, CHF |
Liste des comprimés pour le traitement de l'hypertension chez les patients âgés :
| Classe de médicament | Nom | Dose | Multiplicité d'application |
|---|---|---|---|
| Diurétiques de l'anse | "Furosémide" | 20-40 mg | 1 r / j |
| "Trifas Cor" | 5 mg | 1 r / j | |
| "Plongeur" | 5 mg | 1 r / j | |
| "Britomar" | 5 mg | 1 r / j | |
| Diurétiques thiazidiques | "Hydrochlorothiazide" | 12,5-50 mg | 1 r / j |
| "Hypothiazide" | 12,5-50 mg | 1 r / j | |
| "Indapamide" | 2,5 mg | 1 r / j | |
| Combiné | "Diuretidine" | 1 onglet. | 1 r / j |
| "Modurétique" | 1 onglet. | 1 r / j | |
| Antagonistes de l'aldostérone | "Veroshpiron" | 25-50 mg | 1-2 tr/j |
| "Spironolactone" | 25-50 mg | 1-2 tr/j | |
| Eplérénone | 25 mg | 1-2 tr/j | |
| -bloquants | "Doxazosine" | 1 mg | 1 r / j |
| -bloquants | Anapriline | 80 mg | 2 r / j |
| "Atenolol" | 50 mg | 1-2 tr/j | |
| "Bisoprolol" | Titrage de 2,5 mg à la dose optimale | 1 r / j | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / j | |
| "Métoprolol" | 50 mg | 2 r / j | |
| "Nébilet" | 2,5-5 mg | 1 r / j | |
| Antagonistes du calcium | "Amlodipine" | 5-10 mg | 1 r / j |
| "Corinfar" | 10 mg | 2 r / j | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / j | |
| "Nifédipine" | 10 mg | 2 r / j | |
| "Norvask" | 5 mg | 1 r / j | |
| Bloqueurs de canaux calciques | "Vérapamil" | 40-80 mg | 3 j / j |
| Diltiazem | 60 mg | 2 r / j | |
| Inhibiteurs de l'ECA | Berlipril | 5-10 mg | 1 r / j |
| "Captopril" | 6,25 à 12,5 mg | 2 r / j | |
| "Lisinopril" | 5-10 mg | 1 r / j | |
| "Prestarium" | 4 mg | 1 r / j | |
| "Périndopril" | 4 mg | 1 r / j | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / j | |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg | 1 r / j | |
| énalapril " | 5-10 mg | 1 r / j | |
| Antagonistes de l'angiotensine II (sartans) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / j |
| Valsakor, Diocor | 80-160 mg | 1 r / j | |
| "Lorista", "Kozaar", "Lozap" | 25-50 mg | 1 r / j |
Si la pression artérielle ne peut pas être contrôlée avec une combinaison de trois médicaments de classes différentes, on parle alors d'une forme résistante d'hypertension.
Un mauvais contrôle de la pression artérielle est facilité par :
- obésité;
- syndrome métabolique;
- Diabète;
- dysfonctionnement rénal chronique (créatinine plasmatique > 133 mmol/L) ;
- athérosclérose;
- hypertrophie ventriculaire gauche;
- nombre élevé de pression artérielle initiale;
- apnée du sommeil.
Que rechercher lors de la prise de médicaments ?
L'hypertension artérielle chez une personne âgée n'est pas seulement une augmentation de la pression artérielle, mais aussi la résistance des parois des artérioles, le rétrécissement de leur lumière, des dommages à l'endothélium avec des modifications presque irréversibles de sa structure.
Une baisse « agressive » de la pression artérielle au niveau cible entraîne un certain nombre d'effets secondaires :
- vertiges;
- instabilité, incertitude dans la démarche;
- faiblesse générale;
- battement de coeur;
- se sentir à court d'air.
Ces phénomènes réduisent considérablement l'adhésion du patient au traitement.
Un médicament contre la pression pour les personnes âgées doit combiner plusieurs qualités : une grande efficacité à des doses minimales, une légère baisse de la pression artérielle, un petit nombre de contre-indications, une facilité d'utilisation et un prix abordable. Les médicaments étrangers de la nouvelle génération répondent à ces critères, mais malheureusement, ils sont plus chers que leurs homologues nationaux.
Les pilules à haute pression pour les patients âgés sont sélectionnées en tenant compte des maladies qui les accompagnent.
| Comorbidité | conseillé | Limiter l'utilisation |
|---|---|---|
| ZSN | Diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, sartans, BB (avec adaptation lente de la dose) | AA, AK, "Hydralazine" |
| La cardiopathie ischémique | BB, AK, inhibiteurs de l'ECA, sartans | Hydralazine, AA |
| Perturbation du flux sanguin cérébral | Diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, sartans, série AK dihydropyridine | "Réserpine", "Dopegit", "Clonidine" |
| L'insuffisance rénale chronique | Diurétiques de l'anse, AK, "Dopegit" | Diurétiques thiazidiques, AA. Prudence avec les inhibiteurs de l'ECA et les sartans (contrôle GFR) |
| MPOC | Diurétiques, AK, sartans | Soyez prudent - BB. Les inhibiteurs de l'ECA provoquent parfois une toux. |
| Goutte | Inhibiteurs de l'ECA, sartans, AK | Diurétiques |
| Albuminurie, protéinurie | Inhibiteurs de l'ECA, sartans, AK, "Moxonidine", "Urapidil" | BB, diurétiques thiazidiques, "Clonidine" |
| Diabète | Sartans, inhibiteurs de l'ECA, AK, moxonidine, urapidil | BB, diurétiques thiazidiques, "Clonidine" |
| Ulcère peptique et ulcère duodénal | Diurétiques, sartans, inhibiteurs de l'ECA | "Réserpine", BB |
Les patients âgés sont obligés de suivre un régime de deux, trois ou même quatre médicaments antihypertenseurs pour un contrôle adéquat de la pression artérielle.
Par conséquent, plusieurs recommandations pour l'utilisation des médicaments doivent être suivies:
- Lors du rendez-vous chez le médecin, parlez de toutes les pilules que vous prenez.
Certains médicaments affaiblissent l'effet des antihypertenseurs (anti-inflammatoires non stéroïdiens, gouttes nasales vasoconstrictrices, corticoïdes, médicaments phytothérapeutiques).
- Sur une feuille séparée, écrivez la liste complète des médicaments qui doivent être pris chaque jour et conservez-la bien en vue.
- Laissez un rappel pour prendre des pilules sur votre téléphone portable.
- Tenez un journal de la tension artérielle. Mesurez la tension artérielle deux à trois fois par jour en même temps. Ces dossiers aideront le médecin à choisir le schéma thérapeutique optimal.
- Avant d'utiliser chacun, lisez les instructions. Portez une attention particulière aux effets secondaires et aux symptômes de surdosage.
- Il est optimal de diviser le médicament en deux doses (le matin et avant le coucher). Cela contribue au contrôle de la TA sur 24 heures, en particulier pendant les heures nocturnes dangereuses.
- Prendre des médicaments systématiquement. Si vous avez manqué l'heure, ne doublez pas la dose.
- Ne remplacez pas indépendamment les médicaments, leur dosage et leur fréquence d'utilisation.
- Si des symptômes secondaires apparaissent, consultez immédiatement un médecin.
- Passez des examens médicaux réguliers. Surveiller la fonction cardiaque, hépatique et rénale.
Symptômes nécessitant des soins médicaux :
- une chute brutale de la pression artérielle avec nausées, vertiges, assombrissement des yeux;
- bradycardie;
- douleur dans la région péricardique, essoufflement;
- l'apparition d'arythmies, tachycardie;
- une nette détérioration de la vision;
- gonflement des jambes;
- diminution de la quantité d'urine;
- toux sèche obsessionnelle;
- hémorragie sous-cutanée, saignements de nez;
- éruption cutanée allergique;
- nausées, douleurs abdominales, décoloration des selles.
Pour obtenir le meilleur effet, il est recommandé aux patients hypertendus d'utiliser des méthodes de traitement non médicamenteuses:
- manger rationnellement, réduire le poids;
- limiter la quantité de sel;
- rester beaucoup au grand air, marcher, faire des exercices matinaux;
- exclure l'alcool, le tabac et la caféine ;
- minimiser les niveaux de stress.
Conclusions
Le problème du contrôle de la pression artérielle chez les patients âgés nécessite une approche intégrée impliquant un thérapeute, un cardiologue et un neurologue.
La tâche principale du médecin est de choisir une telle combinaison de médicaments qui assurera un contrôle efficace de la pression artérielle, empêchera le développement de complications, en tenant compte des caractéristiques de l'hémodynamique et des maladies concomitantes liées à l'âge.
