Hypertension maligne

Mécanismes de développement

La pathologie s'accompagne d'une augmentation de la pression de 160-100 à 180-120 mm. rt. pilier. L'hypertension artérielle est considérée comme maligne à des taux de 220-125 mm. Dans le même temps, des modifications du fond d'œil sont déjà visibles sous la forme d'un œdème de la tête du nerf optique, d'une rétinopathie de la rétine du troisième stade - un trouble dû à des troubles vasculaires. Des hémorragies (perte de sang des vaisseaux sanguins) et des exsudats (liquide séreux) apparaissent dans la rétine.

Les personnes ayant une pression artérielle normale ou basse peuvent développer une hypertension maligne si les lectures commencent à augmenter rapidement à 150/100, 160/110 ou 180/120 mm. S'il y a des antécédents d'hypertension depuis longtemps et que la pression des artères augmente progressivement, son niveau élevé ne provoque pas chez le patient de changements tels qu'une hypertension maligne sévère.

On ne sait pas exactement pourquoi la maladie se développe et les crises surviennent. Pourquoi l'hypertension dans certains cas n'est pas maligne, et dans d'autres, elle devient la cause de maladies dangereuses et de décès, la science n'a pas encore prouvé. On suppose qu'avec une augmentation rapide et significative de la pression, des processus surviennent qui modifient pathomorphologiquement les vaisseaux. Cela conduit au développement d'une ischémie tissulaire. Avec la manifestation de la malignité:

• Les systèmes suivants sont activés : les systèmes presseurs tissulaires et humoraux.
• Il y a une libération massive d'agents vasoconstricteurs : angiotensine-II, endothéline-1, vasopressine, catécholamines.
• L'endothélium est endommagé, les facteurs mitogènes, l'agrégation plaquettaire sont activés.
• La fibrine se dépose dans les vaisseaux, ce qui développe une endartérite productive et une nécrose fibrinoïde supplémentaire.

Si une hypertension artérielle maligne, une vasoconstriction et une nécrose fibrinoïde des artérioles se développent, alors sous l'influence de facteurs vasopresseurs humoraux, une aggravation encore plus importante de l'ischémie tissulaire se produit. À cet égard, la pression systémique et rénale augmente.

Si la pression intraglomérulaire augmente, les ions sodium sont excrétés par les reins, une hypovolémie se développe. Et il libère des facteurs vasoconstricteurs. Un cercle vicieux se crée, car avec tous ces changements, la pression continue de croître, les organes internes sont affectés ischimiquement. Les réserves de sodium s'épuisent, une hypovolémie se développe, des signes de malignité d'hypertension apparaissent, ce qui affecte la tactique de traitement :

• manque d'eau et de sodium;
• une hypokaliémie apparaît avec un taux élevé d'aldostérone ;
• la rénine plasmatique est activée;
• le niveau d'aldostérone augmente.

Ces symptômes perturbent l'hémodynamique rénale, provoquent une « natriurèse de pression » et une hypovolémie, et stimulent le système rénaldostérone.

Symptômes

Les symptômes de l'hypertension maligne sont fulminants et soudains. À des taux de 300-150 / 160-130 mm Hg. Art. la zone du cœur, du cerveau, des reins et du fond d'œil est touchée. Une pancréatite aiguë se développe parfois. Dans le contexte d'une douleur aiguë sous le péritoine, des symptômes de vascularite nécrosante progressive apparaissent, une nécrose fibrinoïde des intestins et des vaisseaux pancréatiques est possible.

On note une manifestation précoce et fréquente de rétinopathie due à une pathologie vasculaire : la papille optique gonfle des deux côtés, des hémorragies et des exsudats apparaissent dans la rétine. Ils appartiennent aux marqueurs particuliers de la malignité de la pathologie. Un disque œdémateux peut être le signe d'autres anomalies, telles que la pression intracrânienne qui interfère avec le retour veineux.

Le principal symptôme de malignité, qui se manifeste précocement, est l'encéphalopathie hypertensive avec un cerveau œdémateux. Il est confirmé lorsque :

• maux de tête intenses et persistants;
• vertiges, nausées et vomissements;
• assombrissement de la conscience, stupeur et coma.

L'encéphalopathie perturbe l'autorégulation du flux sanguin cérébral. Il n'y a pas de stabilité du flux sanguin, comme avec les indicateurs de 110-180 mm. La pression monte, le bord supérieur de l'artériole se dilate involontairement. Pour cette raison, une hyperperfusion, un œdème cérébral et une encéphalopathie hypertensive se produisent. Et cela peut être compliqué par des accidents vasculaires cérébraux : hémorragiques ou ischémiques.

La peau des patients se dessèche, devient pâle avec une teinte terreuse. Le poids corporel est rapidement perdu et une insuffisance rénale et une anémie se développent. Ses symptômes apparaissent, car les globules rouges sont endommagés lors de la nécrose fibrinoïde des artérioles et de l'endartérite productive. Violer leur intégrité et développer une anémie hémolytique microangiopathique par dépôt de fibrinoïde sur les parois capillaires.

La pathologie maligne se développe parallèlement à des lésions rénales progressives. Les raisons de cette union :

• néphroangiosclérose;
• augmentation des niveaux de créatinine;
• urée sanguine;
• augmentation de l'urémie;
• diminution du taux de filtration glomérulaire ;
• détérioration de la sécrétion tubulaire (réabsorption).

Lors de l'examen de l'urine, il est noté:

• Diminution de la capacité du rein à concentrer les particules solides dans l'urine.
• Présence de microhématurie et de protéinurie.

Les reins peuvent être de taille normale en présence d'éclampsie et de développement rapide de la maladie ou de taille réduite lors de la transition d'une hypertension chronique à une hypertension maligne. Dans le même temps, le système cardiovasculaire change rapidement :

• son échec évolue, jusqu'à l'œdème pulmonaire ;
• la cardiopathie ischémique se déstabilise;
• des arythmies surviennent.

Le traitement actif permet à 70 % des patients atteints d'hypertension maligne de survivre pendant 5 ans. S'il n'y a pas d'insuffisance rénale, 96% des patients survivent, avec une insuffisance rénale - 65%.

Une cause fréquente de décès est l'infarctus du myocarde, l'insuffisance rénale. La manifestation de la malignité est notée dans le contexte de l'hypertension dans 1 à 3% des cas. Avec sténose de l'artère rénale - dans 20-25% des cas. Il se manifeste également en présence d'aldostéronisme primaire, de phéochromocytome, d'insuffisance rénale parenchymateuse. L'hypertension secondaire représente moins de 10 %.

Une évolution particulièrement sévère est caractérisée par une hypertension maligne dans le contexte de maladies du collagène, telles que la sclérodermie, le lupus érythémateux disséminé, la périartérite noueuse.

Ces maladies augmentent rapidement et significativement l'activité de la rénine dans le plasma sanguin. Les jeunes de 40 ans et plus, les personnes âgées tombent malades. Par conséquent, l'hypertension systolique isolée devient également maligne, en particulier en présence d'une sténose de l'artère rénale avec une hypertension préexistante.

Diagnostique

La gravité de l'état du patient est déterminée en examinant les antécédents, l'examen physique et les tests cliniques et de laboratoire. Lors du diagnostic, la forme antérieure d'hypertension, son évolution et son traitement sont pris en compte. Hypertension symptomatique secondaire révélée. L'éclampsie est exclue - toxicose tardive chez la femme enceinte. Lors du diagnostic, le traitement est annulé à l'aide d'agents vasopresseurs: cocaïne, sympathomimétiques, inhibiteurs, monoamine oxydase. Et aussi les médicaments antihypertenseurs sont exclus: Clonidine, -bloquants.

Pour refléter l'image des lésions dans le cerveau, le système cardiaque et vasculaire, une liste de plaintes des patients est prise en compte. Vérifiez à quel point la vision est perturbée, la fonction rénale altérée, s'il y a une insuffisance rénale, une hématurie ou une oligurie.

Lors de l'examen, une surveillance quotidienne est nécessaire, car il est possible d'identifier le rythme circadien de la pression artérielle et ses perturbations caractéristiques de l'hypertension maligne. Habituellement, la pression physiologique ne diminue pas la nuit.

L'examen du fond d'œil permet de détecter une rétinopathie de grade 3-4, ce qui est important pour évaluer l'état neurologique. Lors du diagnostic, les manifestations de l'hypovolémie (diminution du volume sanguin) et l'état du cœur et des vaisseaux sanguins doivent être évalués au cours de l'ECG. La présence d'hypovolémie est indiquée par une augmentation de l'hématocrite - un épaississement du sang. Des études de laboratoire sur des tests généraux (sang et urine) aideront à identifier ou à exclure l'anémie, à déterminer la créatinine, K⁺, N / A⁺ (taux de potassium et de sodium).

Une étude importante pour établir la malignité de l'hypertonie est la biopsie rénale pour l'évaluation histologique de l'association d'une endartérite productive (vasoconstriction jusqu'à la fermeture de la lumière) avec une nécrose fibrinoïde des artérioles. Dans ce cas, le tissu affecté est imprégné de fibrine. Le tissu conjonctif est détruit et, à l'avenir, des cicatrices se forment dans des foyers nécrotiques en raison de la réaction prononcée des macrophages.

Viscosité et pression sanguine

La détermination du niveau d'hématocrite est nécessaire pour identifier l'épaississement et l'amincissement du sang. Ces indicateurs affectent la pression artérielle. Avec une diminution de la viscosité du sang (amincissement du sang), la pression diminue, avec une augmentation (épaississement du sang), elle augmente. Avec un pourcentage plus élevé d'hématocrite (érythrocytes), la viscosité du sang est également plus élevée. Avec un flux sanguin lent, son adhérence augmente : cellules et protéines, cellules à cellules se collent, ce qui augmente également la viscosité.

Les indicateurs d'hématocrite normal (érythrocytes + leucocytes + plaquettes) chez les patients sont les suivants :

C'est important de savoir. Si l'hématocrite est supérieur à la norme, on peut parler d'épaississement du sang et d'augmentation de la pression artérielle.

Les caillots sanguins sont causés par la déshydratation. La déshydratation, ainsi que la surchauffe avec transpiration excessive, vomissements et diarrhée réduisent le volume sanguin total qui circule dans tout le corps. Les fumeurs et le diabète sucré manquent d'oxygène dans le sang, donc une hypoxie chronique se produit. Le corps commence à augmenter la synthèse des globules rouges pour compenser le manque d'oxygène. Dans ce cas, l'hématocrite augmente, mais le volume sanguin ne change pas.

L'hématocrite augmente également avec les facteurs suivants :

• air atmosphérique modifié en composition;
• érythrémie primaire (polyglobulie) - cancer des organes hématopoïétiques;
• tumeurs des reins des glandes surrénales;
• polykystique ou hydronéphrose des reins;
• utilisation à long terme de médicaments, y compris les diurétiques;
• blessures traumatiques, brûlures, plaies internes, saignements et péritonites ;
• états anémiques associés à une carence en fer et/ou en vitamine B₁₂.

Traitement

Il n'est possible de choisir les mesures thérapeutiques et les méthodes de traitement optimales pour prévenir les complications et la progression de l'hypertension maligne qu'après avoir évalué la gravité du patient. Parfois, une diminution immédiate (dans l'heure) ou rapide (dans la journée) de la pression est nécessaire, car une insuffisance rénale et cardiaque ou d'autres complications se développent à la vitesse de l'éclair.

Tout le monde ne classe pas l'hypertension maligne non compliquée comme une véritable crise hypertensive, par conséquent, un traitement ambulatoire est prescrit. En cas d'insuffisance rénale et cardiaque aiguë, d'accident vasculaire cérébral, d'œdème du nerf optique, le patient est immédiatement hospitalisé.

Afin de ne pas provoquer de perturbations dans les mécanismes d'autorégulation du flux sanguin, il n'y a pas eu d'hypoperfusion d'organes, aucune autre complication potentiellement mortelle n'est survenue, la pression a été réduite en une heure de seulement 20% de la pression initiale. Le traitement est effectué avec des médicaments parentéraux d'action rapide : « Nitroprussiate de sodium », « Klondinin », « Labetalol », « Esmolol », « Nicardipin », « Trimetafan », « Diazoxide » ou « Nitroglycerin ».

S'il n'y a pas d'indications urgentes, la pression est progressivement réduite avec une association d'antihypertenseurs à doses adéquates. Si l'effet attendu ne peut pas être atteint et qu'une insuffisance rénale sévère survient, une hémosorption, une plasmaphérèse, une ultrafiltration et une dialyse sont effectuées. Les diurétiques doivent être utilisés avec prudence afin de ne pas aggraver la déshydratation et provoquer une viscosité du sang. En cas d'hypovolémie, ils sont généralement exclus. Cependant, en cas de rétention excessive d'eau dans le corps, les diurétiques sont prescrits à des doses optimales.

C'est important de savoir. La monothérapie ne permet pas de guérir l'hypertension maligne. L'effet est obtenu avec une association de 3 médicaments contre l'hypertension, sans dépasser la dose maximale tolérée.

Combinez des antagonistes du calcium et des bêtabloquants avec des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Utilisés comme dérivés de dihydropyridine du traitement d'exposition à long terme avec de tels agents: "Lercanidipine", "Lacidipine", "Amlodipine". Ils sont associés à des bêtabloquants et complétés par des inhibiteurs de l'ECA.

Il n'est pas souhaitable d'utiliser des antagonistes du calcium de la dihydropyridine avec une courte exposition, car il existe un risque de chute de pression incontrôlée. Cela entraînera des complications dangereuses: infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral.

Pour faire face à l'hypovolémie et reconstituer le liquide circulant, une solution isotonique est administrée. Cela permettra de baisser les tarifs. Après l'utilisation de puissants vasodilatateurs pour élargir la lumière des vaisseaux sanguins, la pression peut chuter rapidement. Dans ces cas, une solution isotonique est également administrée. Les médicaments corrigent individuellement les insuffisances rénales, coronariennes et cérébrales.

Remèdes populaires

Pour baisser la pression en urgence, il faut :

• Appliquer sur le pied un chiffon imbibé de vinaigre : vinaigre de table ou vinaigre de cidre pendant 10-15 minutes.
• Faites cuire vos pieds à la vapeur dans un bain de moutarde à une température de l'eau allant jusqu'à 42 ° C - 10-15 minutes.
• Appliquez des pansements à la moutarde sur les muscles du mollet, les épaules, le cou et l'arrière de la tête.
• Faire au patient un massage de la nuque et de la tête, en se concentrant sur les tempes et l'arrière de la tête.

Recette 1. Prenez une teinture de moustache dorée le matin, une demi-heure avant les repas, 1 cuillère à dessert. Broyez les genoux violet foncé (15-17) de la vieille plante et remplissez de vodka (0,5 l). Insistez pendant 2 semaines, agitez périodiquement le contenu.

Recette 2. Mélanger le miel (0,5 cuillère à soupe) avec du citron râpé avec le zeste et les gousses d'ail écrasées dans un bol à l'ail (5 pcs.). Insistez dans une armoire pendant 7 à 8 jours et prenez 1 c. 3 fois par jour. Garder réfrigéré.

En l'absence d'allergie au miel, le traitement de l'hypertension maligne peut être réalisé comme suit :

• Prenez un mélange de miel et de pollen dans des proportions égales à jeun le matin, lavez-le avec une infusion tiède de millepertuis (1 cuillère à soupe).
• Prenez un mélange de miel (1 cuillère à soupe) Avec du jus de groseille et de raifort (1 cuillère à soupe), Citron (1 pc.). Râper le raifort, ajouter de l'eau et insister pendant 36 heures, puis séparer le liquide de l'épais. Prendre 1 cuillère à soupe. une heure avant les repas et 2-3 heures après. Conserver dans un endroit frais couvert.
• Faire bouillir le potiron jusqu'à tendreté (200 g) dans un verre d'eau, passer au tamis et ajouter le miel. Boire un tiers de verre le soir.

Pour réduire la tension artérielle et à titre préventif, il est utile de boire du kombucha et des jus de légumes avec du miel, des airelles fraîches et des cassis. Réduisez la pression des pommes de terre au four dans la peau, la consommation quotidienne d'un petit oignon et de 1 à 2 gousses d'ail avec de la nourriture. Pour le premier petit-déjeuner, vous pouvez boire du kéfir (1 cuillère à soupe) avec de la cannelle (1 cuillère à café).

Par conséquent, les médicaments et la médecine traditionnelle sont utilisés pour normaliser la pression. Il est nécessaire de normaliser le poids corporel en introduisant dans l'alimentation des aliments sans graisses animales, mais riches en composition en potassium, magnésium et calcium. Il est nécessaire d'abandonner les aliments salés, en remplaçant le sel par une sauce à base de jus de citron, de canneberge, d'airelle ou de viorne. L'activité physique, la marche, la natation et le vélo sont encouragés, ainsi que l'interdiction de fumer et de boire de l'alcool.