Les maladies cardiovasculaires occupent la première place dans la structure de la mortalité due aux maladies non transmissibles. La plus répandue est la cardiopathie ischémique, qui est associée à une violation de l'apport adéquat d'oxygène aux fibres musculaires du cœur. Au cours du développement d'une ischémie aiguë ou d'une nécrose tissulaire dans l'infarctus du myocarde, des méthodes pharmacologiques et chirurgicales sont utilisées. Cependant, les méthodes chirurgicales cardiaques de revascularisation myocardique sont considérées comme l'étalon-or pour le traitement de la maladie coronarienne avec des dommages à la perméabilité des vaisseaux coronaires.
Qu'est-ce que la revascularisation myocardique: description et méthodes
La revascularisation coronaire ("re" - restaurer, répéter; "vas" - un vaisseau) est une méthode de renouvellement du flux sanguin dans la zone touchée du myocarde, dans laquelle la perméabilité des vaisseaux coronaires ou des options de pontage pour l'approvisionnement en sang est restauré.
Le plus souvent, le développement d'un infarctus du myocarde est associé à un blocage de la lumière de l'artère coronaire par une plaque d'athérosclérose, qui se forme sur plusieurs années chez les personnes présentant une altération du métabolisme des graisses. Les dommages à la paroi vasculaire avec l'accumulation de lipides libres et liés, l'activation de l'inflammation et le lancement du système de coagulation sanguine contribuent à la violation de la perméabilité des artères.
L'apparition de symptômes caractéristiques (douleur thoracique, essoufflement) se développe avec une diminution de la lumière du vaisseau de 90%.
Dans la pratique cardiologique moderne, deux options principales pour restaurer le flux sanguin sont utilisées:
- pharmacologique avec l'utilisation de médicaments pour la thrombolyse ("Metalize", "Aktelize");
- revascularisation chirurgicale du myocarde.
La thrombolyse pharmacologique (clivage d'un caillot sanguin) a des limites importantes dans son utilisation: la nécessité d'effectuer dans les deux premières heures après l'enregistrement des violations sur l'électrocardiogramme et la présence de telles contre-indications:
- l'utilisation d'anticoagulants;
- saignement au cours des six derniers mois;
- interventions chirurgicales majeures au cours des six derniers mois ;
- subi un accident vasculaire cérébral hémorragique;
- grossesse;
- maladie chronique des reins, du foie et autres.
Les méthodes chirurgicales de revascularisation n'impliquent pas une fenêtre thérapeutique étroite (elles sont réalisées à la fois en urgence et de manière planifiée), elles sont autorisées lors de la prise d'anticoagulants.
De plus, la méthode permet un impact local sur la lésion sans développement de conséquences indésirables systémiques. Une réintervention est possible après un court intervalle, ce qui est interdit après thrombolyse. Par conséquent, les méthodes chirurgicales de revascularisation sont considérées comme la méthode de choix en cas d'altération du flux sanguin dans les vaisseaux coronaires.
Les indications
Les interventions réparatrices sur les vaisseaux cardiaques sont des interventions chirurgicales complexes réalisées selon certaines indications:
- angine de poitrine d'effort de classe fonctionnelle I-IV avec un défaut d'une tige ou de deux artères coronaires ou plus, une zone d'ischémie avérée de plus de 10% de la masse du myocarde;
- angine instable - une affection aiguë avec une circulation sanguine altérée dans l'une des zones du myocarde sans développement de nécrose (infarctus);
- phase précoce de l'infarctus du myocarde (avec sus-décalage du segment ST - indication urgente, sans sus-décalage - après cotation sur l'échelle GRACE) ;
- sténose sévère de la seule artère coronaire restante (plus de 50 %) ;
- faible tolérance à l'exercice avec développement d'un essoufflement dans le contexte d'une diminution de la lumière de l'une des artères de plus de 50%.
En fonction du tableau clinique et des caractéristiques de l'évolution de la maladie chez chaque patient spécifique, la nécessité d'une revascularisation est déterminée par le médecin traitant.
Techniques de base pour restaurer la circulation sanguine dans le cœur
Il existe deux options pour les techniques chirurgicales de revascularisation myocardique. La première implique une intervention coronarienne percutanée (ICP) mini-invasive, visant à éliminer la cause sous-jacente de l'altération de la circulation sanguine. La deuxième méthode vise à créer des connexions vasculaires supplémentaires (shunts) en contournant la zone touchée.
Dans le cas de l'ICP, l'accès est réalisé directement aux vaisseaux coronaires par l'introduction d'un cathéter mince avec un guide (diamètre jusqu'à 6 mm) dans l'artère fémorale ou radiale. Le mouvement du fil est surveillé par imagerie aux rayons X avec un agent de contraste.
- Revascularisation myocardique coronaire par angioplastie... Lorsqu'il pénètre dans la zone de la lumière sténosée, un mince cathéter est passé à travers l'épaisseur de la plaque athéroscléreuse. A ce moment, un ballon spécial est gonflé à l'extrémité de l'électrode sous une pression allant jusqu'à 20 atmosphères. L'application d'une force élevée élargit la lumière du vaisseau, après quoi l'air est libéré du ballon et le cathéter est retiré.
- Stenting implique une répétition de la technique précédente avec une différence - un maillage cylindrique est situé sur le ballon gonflé - un "stent" fait d'alliages métalliques spéciaux, qui empêche la formation de thrombus. Après l'angioplastie par ballonnet, des rechutes se développent, dont la fréquence diminue avec l'utilisation de stents.
Options moins courantes pour l'intervention intravasculaire : gravure au laser ou découpe de la plaque athérosclérotique avec des instruments spéciaux.
La deuxième option de revascularisation consiste en une chirurgie à cœur ouvert utilisant une machine cœur-poumon. Selon le vaisseau utilisé pour créer un apport sanguin « de dérivation », on distingue les méthodes suivantes :
- pontage aorto-coronarien (PAC) - la circulation sanguine de l'artère coronaire affectée est reliée à la lumière de l'aorte par un vaisseau supplémentaire (le plus souvent une grande ou petite veine saphène du membre inférieur est utilisée);
- pontage aortocoronarien mammaire - l'artère thoracique interne est utilisée comme source d'approvisionnement en sang.
Conclusions
La prévalence généralisée des maladies coronariennes et le risque élevé de complications et de décès des patients contribuent à l'utilisation de méthodes de traitement radicales. Les méthodes de revascularisation des vaisseaux coronaires permettent de rétablir l'apport sanguin normal au myocarde. Le "gold standard" des soins dans le syndrome coronarien aigu avec ischémie du muscle cardiaque est le placement d'un stent dans la lumière de la zone touchée. Toutes les interventions sont réalisées exclusivement par des chirurgiens cardiaques, en tenant compte des indications et contre-indications de la part du patient.
