Qu'est-ce que l'ischémie et comment affecte-t-elle le myocarde
L'ischémie est une diminution de l'apport sanguin à un organe ou à des tissus en raison d'un débit sanguin artériel insuffisant. La limitation du courant à court terme n'entraîne pas de dommages irréversibles, à long terme - entraîne des conséquences sous forme de mort des tissus (nécrose) de la zone qui alimente le vaisseau malade.
Les organes à forte consommation d'oxygène (cœur et cerveau) sont les plus sensibles à un débit sanguin insuffisant.
L'IHD est une insuffisance aiguë ou persistante de la demande en oxygène des cardiomyocytes et de la capacité du système circulatoire à fournir de l'oxygène en raison d'une maladie coronarienne. Dans l'ischémie, une diminution du flux sanguin se produit en raison d'une combinaison de sténose vasculaire et d'anomalies du tonus de la paroi causées par un dysfonctionnement endothélial (revêtement interne des artérioles).
Chez la plupart des patients atteints de maladie coronarienne, le principal processus pathologique dans les vaisseaux coronaires est l'athérosclérose. Un symptôme spécifique de la maladie est la douleur dans la poitrine lors d'un stress physique et émotionnel, qui passe au repos ou après le comprimé de "Nitroglycérine".
L'ischémie myocardique se développe lorsque la lumière de l'artère coronaire est bloquée par une plaque de cholestérol de 70 % ou plus. Dans de tels cas, même la dilatation maximale des petits vaisseaux ne fournit pas suffisamment de sang aux cardiomyocytes et des signes de manque d'oxygène se développent lors d'un stress physique ou émotionnel. Les artères rétrécies de 90 % n'alimentent pas le cœur en oxygène, même au repos.
Dessin. Les raisons du rétrécissement de la lumière des vaisseaux coronaires.
Le processus est aggravé par une microcirculation altérée due à une augmentation de la coagulation du sang et à la formation de petits caillots sanguins dans les branches de l'artère coronaire.
Les lésions ischémiques des cardiomyocytes provoquent :
- Troubles de l'apport énergétique des cardiomyocytes.
- Modifications des propriétés et de la structure des membranes cellulaires, activité enzymatique et déséquilibre électrolytique.
- Les échecs du programme génétique des cellules du myocarde.
- Troubles de l'innervation autonome de l'activité cardiaque.
- Remodelage du myocarde (croissance désordonnée des cardiomyocytes, augmentation de la masse du tissu conjonctif).
De tels changements entraînent une diminution progressive de la contractilité myocardique, une limitation de sa fonctionnalité et le développement d'une insuffisance cardiaque.
L'ischémie ne persiste pas longtemps. Soit un flux sanguin adéquat vers l'organe est rétabli, soit des dommages aux fibres musculaires se produisent. La plus vulnérable est la couche sous-endocardique (interne) du myocarde, qui est mal alimentée en sang et est exposée à la pression.
Classification IHD selon la CIM-10 :
- Angine de poitrine:
- Stable.
- Instable.
- Avec vasospasme.
- Non spécifié.
- Infarctus aigu du myocarde (IM) :
- Transmurale.
- Sous-endocardique.
- Répété.
- Complications de l'IM.
- Autres formes:
- Ischémie indolore.
- Thrombose coronaire.
- Cardiopathie ischémique aiguë.
- Syndrome de Dressler.
Signes électrocardiographiques de maladie coronarienne
Les modifications de l'ECG dans les cardiopathies ischémiques sont causées par un manque d'oxygène résultant de la pathologie des vaisseaux coronaires et des perturbations énergétiques des cardiomyocytes.
Méthodes de détection de l'ischémie :
- ECG simple à 12 dérivations.
- Avec des dérivations supplémentaires - pour le diagnostic de certaines localisations d'ischémie, qui ne sont pas enregistrées avec un ECG conventionnel.
- Surveillance Holter (enregistrement ECG pendant 24-48 heures).
- ECG d'effort (test d'effort) - pour déterminer la pathologie latente.
- Avec des échantillons médicinaux.
Chez 50 % des patients coronariens au repos, il n'y a aucun signe d'ischémie à l'ECG. Par conséquent, le "gold standard" dans le diagnostic ambulatoire d'une telle maladie est un test d'effort. Cette procédure résout plusieurs problèmes à la fois :
- détection d'insuffisance coronarienne latente;
- enregistrement des troubles du rythme fugaces;
- désignation du seuil de tolérance à l'exercice.
Photo 1. Vélo ergométrie.
Les plus couramment utilisés sont l'ergométrie à vélo ou le test sur tapis roulant (tapis roulant). Chez une personne ayant des vaisseaux sains, une telle charge provoque une dilatation des artères coronaires et une augmentation de la contractilité myocardique, ce qui est nécessaire pour assurer une circulation sanguine adéquate. Dans le cas de la maladie coronarienne, les artères coronaires sont déjà dans un état dilaté avant la mise en charge et ne compensent pas les besoins. En conséquence, l'angine de poitrine se produit et l'ischémie est enregistrée sur l'ECG.
L'ergométrie à vélo se fait sur un vélo d'appartement spécial. Des capteurs ECG et un brassard de tonomètre sont fixés sur le patient pour surveiller les paramètres hémodynamiques. La procédure prend 15-20 minutes. Pendant ce temps, la charge augmente progressivement de 25 à 50 watts. Les patients atteints d'une maladie cardiaque grave sont autorisés à prendre de courtes pauses.
Le test est arrêté si :
- modifications de l'ECG dans le segment ST ;
- une attaque de douleur thoracique;
- baisse de la pression artérielle;
- augmentation de la pression artérielle de plus de 200 mm Hg. Art .;
- atteindre la fréquence cardiaque seuil pour un âge donné ;
- essoufflement sévère;
- troubles du rythme graves;
- vertiges, faiblesse sévère, nausées;
- refus du patient.
Photo 2. Essai sur tapis roulant.
Le test sur tapis roulant diffère de l'ergométrie à vélo uniquement en ce que le patient effectue une activité physique sur un tapis roulant avec un angle d'inclinaison variable.
Les tests d'effort sont contre-indiqués pour :
- syndrome coronarien aigu;
- évolution instable de l'angine de poitrine;
- insuffisance circulatoire grave;
- accident vasculaire cérébral;
- thrombophlébite;
- crise d'hypertension;
- arythmies sévères;
- malformations cardiaques décompensées;
- douleur intense dans les maladies du système musculo-squelettique.
L'ischémie ralentit les processus de repolarisation dans le cardiomyocyte ou modifie la direction de l'onde électrique. Sur l'ECG en IHD, ces violations correspondent à un élargissement, une dépression et des changements dans la configuration du segment ST. Dans le syndrome coronarien aigu, les principaux changements pathologiques sont observés dans le complexe QRS et le segment S-T.
Le degré de changements sur l'ECG est directement lié à l'étendue du processus et à la durée de l'ischémie. Avec l'angine de poitrine stable, les signes d'insuffisance coronarienne sur le cardiogramme pris dans la période intercritique peuvent ne pas être déterminés. Et dans le cas de l'infarctus du myocarde, les violations sont enregistrées dans la phase aiguë et après plusieurs années.
L'un des premiers signes d'insuffisance coronarienne du flux sanguin est l'apparition d'une bordure nette distincte de la transition du segment S-T dans l'onde T. Une croissance supplémentaire de la plaque athérosclérotique aggrave la dépression S-T sous l'isoline.
Types de dépression de l'intervalle S-T dans la maladie coronarienne :
| Type de décalage | Intervalle S-T | onde T |
|---|---|---|
| Horizontal | Parallèle et en dessous de l'isoligne | Positif (+), négatif (-) ou biphasique |
| Oblique vers le bas | Avec la distance du complexe ORS, le degré de dépression S-T augmente. | +/-, lissé |
| Arc, arrondi vers le haut | Le degré de déplacement varie tout au long, sous la forme d'un arc | De toute nature |
| Oblique ascendant | La plupart des dépressions S-T sont juste derrière le QRS | Positif, lissé |
| En forme d'auge | Forme d'arc avec convexité, de haut en bas | Toute sorte |
| Montée du segment S-T au-dessus du contour | Arrondi, arqué avec le sommet vers le bas | Positif, lissé |
Les modifications du segment S-T dans la maladie coronarienne sont plus clairement visibles dans les dérivations :
- V4-V6 ;
- II, III ;
- aVF, I, aVL.
Contrairement au syndrome coronarien aigu dans l'IHD, les changements S-T sont stables au fil des mois et même des années.
La dépression du segment S-T est présente lorsque :
- hypertrophie ventriculaire;
- myocardite;
- péricardite;
- Thérapie digitale;
- hypokaliémie;
- dystrophie myocardique;
- bloc de branche, syndrome de WPW ;
- pancréatite aiguë, cholécystite, maladie des calculs biliaires, hernie diaphragmatique (réaction réflexe);
- insuffisance pulmonaire;
- embolie pulmonaire;
- empoisonnement à la nicotine;
- l'angine de Prinzmetal;
- dystonie végétative.
La plus grande stabilité dans la maladie coronarienne dans les changements de l'onde T (la soi-disant "coronaire"). Il est négatif, symétrique, d'amplitude supérieure à 5 mm T, ce qui signale une atteinte ischémique grave du myocarde. Une dent arrondie et de forme irrégulière indique des changements moins prononcés dans le muscle cardiaque.
Plus l'électrode est installée loin de l'endroit qui est alimenté en sang par le vaisseau endommagé, moins les signes d'ischémie sur l'ECG sont prononcés.
Les changements d'onde T sont enregistrés dans :
- la poitrine gauche mène;
- JE;
- aVL ;
- III ;
- aVF.
Mais des changements similaires dans les ondes T sont également observés avec :
- embolie pulmonaire;
- myxome;
- myocardite;
- péricardite constrictive;
- hypertrophie ventriculaire;
- blocages de la conduction cardiaque;
- un déséquilibre électrolytique;
- tabagisme excessif;
- hypokaliémie;
- processus dyshormonaux;
- stress;
- prendre certains médicaments.
Avec une cardiopathie ischémique de longue durée à l'ECG, se manifeste l'élargissement de l'onde P. C'est un signe pronostique défavorable concernant le risque de syndrome coronarien aigu et de fibrillation auriculaire.
Un ralentissement de la conduction électrique est également observé au cours de la systole ventriculaire (Q-T). Le cœur dans des conditions de manque d'oxygène, causé par la cardiosclérose athéroscléreuse, met de plus en plus de temps à se contracter.
En raison d'une diminution du débit sanguin coronaire, des arythmies et des blocages surviennent :
- extrasystoles;
- tachycardie sinusale, bradycardie ;
- flutter auriculaire;
- tachycardie paroxystique;
- bloc auriculo-ventriculaire ;
- blocus des jambes du paquet de His.
Le degré extrême d'ischémie du muscle cardiaque est l'infarctus du myocarde. Si la nécrose affecte toutes les couches musculaires, il existe une forte probabilité d'arythmies mortelles, d'arrêt cardiaque, de rupture des muscles papillaires, de thromboembolie, d'anévrisme ventriculaire, d'insuffisance circulatoire aiguë et d'œdème pulmonaire cardiogénique.
À l'aide d'un ECG standard, des données fiables sur l'emplacement et la zone de la lésion sont obtenues dès le stade préhospitalier.
Le diagnostic d'infarctus du myocarde postérieur et basal, lorsque le ventricule gauche est atteint au point de contact avec le diaphragme, est très difficile. Dans de tels cas, des dérivations supplémentaires V7-V9 et des dérivations dorsales à travers le ciel sont nécessaires.
À quelle fréquence un cardiogramme doit-il être effectué chez un patient atteint d'une maladie ischémique ?
Le diagnostic de cardiopathie ischémique n'est établi que sur la base d'une enquête détaillée, d'un examen, d'une description de l'ECG au repos et pris lors d'une crise, avec un effort physique et, si nécessaire, une échocardiographie et une coronarographie.
Souvent, dans les premiers stades de la maladie coronarienne, les signes ischémiques sur un ECG pris pendant la période intercritique ne sont pas détectés. La pathologie est détectée lors d'un test d'effort fonctionnel ou d'une surveillance Holter. Ces méthodes aident à révéler les zones cachées des dommages et à enregistrer une forme d'ischémie indolore, qui présente un grand danger.
Selon les règles de l'examen clinique, les patients présentant une évolution stable de la maladie coronarienne effectuent un ECG chaque année.
Les patients avec un diagnostic nouvellement diagnostiqué, qui sont sélectionnés pour un traitement adéquat, ont un cardiogramme effectué plus souvent.
Un ECG non programmé est indiqué pour :
- crises de douleur atypiques pour un patient particulier ;
- épisodes prolongés d'angine de poitrine;
- l'apparition de troubles du rythme.
De plus, un ECG pour l'ischémie myocardique est indiqué avant d'effectuer une véloergométrie, une coronarographie, une endoprothèse et un pontage aorto-coronarien.
Conclusions
L'ECG est une étude sûre et indolore qui peut être réalisée sur tous les patients sans exception. L'électrocardiographie ne nécessite pas de préparation préalable.
Mais rappelons que le diagnostic de cardiopathie ischémique par ECG n'est fiable que si l'étude a été réalisée au moment d'une crise d'angine de poitrine. Plusieurs pathologies ont à la fois des indicateurs similaires lorsqu'elles sont déchiffrées. Un ensemble de mesures diagnostiques peut confirmer une cardiopathie ischémique.
